Tratamentul chirurgical al constipației cronice O revizuire istorică competentă despre

Specialist al articolului

Termenul „constipație” (constipație, constipație, colostază, stază colică) înseamnă o încălcare persistentă sau intermitentă a funcției de evacuare a intestinului. Un indiciu al cronicității este persistența constipației la pacient timp de cel puțin 12 săptămâni, nu neapărat continuu, timp de o jumătate de an.

Constipația cronică este o patologie eterogenă comună care apare la toate grupurile de populație, a cărei incidență crește odată cu vârsta. Acest lucru este facilitat de un stil de viață sedentar, o gamă largă de boli care duc direct la dezvoltarea constipației cronice, a bolilor intercurente, a abuzului de laxative.

Potrivit autorilor ruși, prevalența constipației a crescut semnificativ în ultimii ani. Potrivit cercetătorilor americani WexnerS.D. Și Duthie GD (2006), rezidenții SUA cheltuiesc anual peste 500 de milioane de dolari pe laxative, iar peste 2,5 milioane de vizite la medic sunt asociate cu sindromul convulsiilor. În plus, numărul persoanelor cu constipație cronică în SUA depășește numărul persoanelor care suferă de boli cronice, cum ar fi hipertensiunea arterială, migrenele, obezitatea și diabetul.

Constipația cronică este una dintre cele mai presante probleme cu care se confruntă medicina modernă și nu se datorează numai prevalenței sale. În cele din urmă, întrebările privind patogeneza, diagnosticul, tratamentul conservator și chirurgical al colostazei cronice nu au fost investigate. Până în prezent, niciuna dintre multele metode propuse de tratament conservator și chirurgical nu a fost eficientă la 100%.

În acest sens, credem că revizuirea literaturii științifice care reflectă evoluția punctelor de vedere asupra constipației cronice poate fi de interes pentru oamenii de știință și practicieni.

Dezvoltarea unei abordări uniforme a definiției constipației cronice în 1988, 1999 și 2006, Comitetul de experți în domeniul gastroenterologiei și coloproctologiei a dezvoltat un consens special cu privire la bolile funcționale ale tractului gastro-intestinal (așa-numitele criterii romane sau revizuirea I, II, III). Conform Criteriilor de la Roma pentru Revizuirea III, constipația cronică ar trebui înțeleasă ca o afecțiune caracterizată prin două sau mai multe dintre următoarele caracteristici principale:

Raritatea evacuării conținutului din intestin (mai puțin de 3 defecții pe săptămână);
Fecalele cu densitate mare, uscăciune, fragmentate (tip „oaie”), traumatizează anusul anusului (semnele sunt observate la cel puțin 25% din defecații);
nicio senzație de defecare completă după defecare (senzație de evacuare incompletă) la cel puțin 25% din defecații;
prezența unui sentiment de blocare a conținutului în rect cu încercări (obstrucție anorectală), nu mai puțin de 25% din defecații;
nevoia de încercări puternice, în ciuda prezenței conținutului moale al rectului și a dorinței de a goli, uneori cu necesitatea de a elimina conținutul degetului din rect, podeaua pelviană susține degetele etc., nu este mai mică de 25% din Miscarile intestinului;
scaunul independent apare rareori fără utilizarea laxativelor.

În 1968, Z. Marzhatka a sugerat împărțirea constipației cronice în două tipuri principale: constipație simptomatică și independentă. Această clasificare recunoaște posibilitatea constipației ca o tulburare primară care ulterior și-a găsit dezvoltarea în apariția termenului „funcțional” și ulterior „constipație idiopatică”.

În prezent, cea mai comună clasificare a constipației cronice este subdivizarea trăsăturilor sale de tranzit al colonului, sugerată în lucrările lui A. Koch (1997) și SJ Lahr (1999). Include o defalcare legată de constipație:

odată cu încetinirea tranzitului prin intestine -
cu încălcarea defecării - proctogenă,
forme mixte.

În această lucrare există indicii că constipația poate rezulta din calitatea slabă a apei potabile, din slăbiciunea capacității digestive din intestin, ceea ce nu contrazice ideile oamenilor de știință moderni. În opinia autorului, încălcarea excreției conținutului intestinal duce la diverse boli (de exemplu „tulburări digestive ale stomacului. Tumori. Cosuri”). În ceea ce privește tratamentul constipației, autorul notează necesitatea de a lua suc de varză, inima șofranului cu apă de orz, utilizarea clismelor speciale "umede" și uleioase etc.

Un cunoscut om de știință antic, Galen, care a trăit în secolul al II-lea î.Hr., a dedicat un capitol al lucrării sale „Despre numirea unei părți a corpului uman” trăsăturilor funcționării colonului. „Colonul a fost creat pentru a îndepărta excrementele pentru a nu trece prea repede”. Autorul subliniază că „animalele de ordin superior și structura mai completă. Datorită„ lățimii intestinului gros ”nu sunt eliberate continuu de excremente. Mai mult, procesul actului defecării este discutat în detaliu cu o descriere a muncii mușchilor implicați.

Medicii au acordat o atenție deosebită sindromului de blocare de la mijlocul secolului al XIX-lea și există primele articole în revistele medicale științifice dedicate acestei probleme. Majoritatea sunt descriptive: cazuri de practică clinică individuală care descriu rezultatele autopsiei, se acordă multă atenție tabloului clinic, iar tratamentul oferit implică în primul rând utilizarea clismelor de curățare și o varietate de remedii pe bază de plante.

În 1841, un anatomist, patolog, medic militar francez care a dat o descriere detaliată a colonului transvers președintelui Academiei Franceze de Medicină J. Cruveilhier, este situat în cavitatea abdominală în poziție zig-zag și coborât în cavitatea pelviană. El a sugerat că acest lucru apare ca urmare a purtării corsetelor strânse care se deplasează pe ficat, ceea ce la rândul său duce la o schimbare a reglementărilor scaunului și se reflectă în activitatea tractului gastro-intestinal.

H. Collet în 1851 a subliniat că problema tratamentului constipației cronice este foarte acută, deoarece este adesea ineficientă. El a crezut că primul lucru pe care trebuie să-l faceți este să determinați absența unei cauze organice a constipației și abia apoi la tratament, iar administrarea medicamentelor ar trebui să fie sub supravegherea unui medic. Autorul a acordat o mare atenție respectării dietei și stilului de viață. Încălcarea defecării, autorul se asociază în principal cu dieta contemporanilor săi, ceea ce duce la o scădere a cantității de conținut intestinal, care, la rândul său, duce la o expansiune insuficientă a intestinului și la o încălcare a funcției sale de evacuare.

Între 1885 și 1899, medicul francez CMF Glenard a dezvoltat teoria omisiunii organelor interne (enteroptoză, splanchnoptoză), despre care credea că a fost cauzată de dungi umane. În total a scris aproximativ 30 de lucrări științifice pe această temă. În primele lucrări, Glenard scria că, ca urmare a strabismului din intestinul gros, apare stagnarea conținutului, ceea ce duce la o deplasare a părților sale cu posibila dezvoltare a constipației cronice ulterior. În lucrările ulterioare, el a exprimat ideea că defecația poate fi o consecință a unei leziuni a ficatului, care duce la o deteriorare a circulației intrahepatice și la o scădere a tonusului intestinelor.

Forma izolată de visceroptoză a descris și a propus o metodă pentru eliminarea ei în 1905, chirurg german, profesor al clinicii universitare chirurgicale din Walde Grayfs Erwin Payr. A fost un simptom caracteristic, apărând stenoza intestinului datorită punctului său de cotitură în zona curburii splinei. Clinic manifestă dureri paroxistice datorate stagnării gazului sau scaunului în flexura stângă, senzație de presiune sau plenitudine în cadranul superior stâng al abdomenului, presiune sau durere de arsură în inimă, palpitații, respirație scurtă, durere retrosternală sau precordială cu anxietate, una sau dureri bilaterale în umărul cu radiații în braț, durere între omoplați. Diferiti autori apreciază diferit această anomalie anatomică. Unii o consideră o malformație legată de încălcarea prenatală a atașamentului mezenterului intestinului gros, cealaltă se referă la manifestarea visceroptoziei generale. Ulterior, această afecțiune patologică a fost numită sindromul Payra.

DM Preston și JE Lennard-Jones 1986, care au studiat pacienții cu constipație, au atras, de asemenea, atenția asupra tabloului clinic caracteristic al constipației cronice refractare la femei. Ei au propus un nou termen pentru acest grup de pacienți: constipație de tranzit lent idiopatic. La acești pacienți, există o creștere semnificativă a timpului de tranzit al colonului în absența unor cauze organice de obstrucție a trecerii, creșterea intestinului de calibru, disfuncție a mușchilor podelei pelvine și alte cauze ale dezvoltării sindromului de blocare.

În 1987 o monografie a savantului rus P.A. Romanova „Anatomia clinică a variantelor și anomaliilor intestinului gros”, care până acum rămâne singura din acest domeniu. În această lucrare rezumăm numeroasele date publicate în literatura de specialitate, precum și rezultatele propriilor noastre cercetări. Au propus o clasificare anatomică topografică originală a variantelor de colon.

Când se vorbește despre constipație cronică, nu se poate ignora forma congenitală a megacolonului. Faimosul anatomist olandez F. Ruycsh a descris prima dată această patologie în secolul al XVII-lea și a descoperit extinderea colonului în timpul autopsiei unui copil de cinci ani. Mai târziu, în literatura de specialitate au apărut rapoarte individuale de același fel despre observații individuale, care au fost considerate ca cazuistică. Prioritatea descrierii megacolonilor la adulți aparține medicului italian S. Fawalli. În revista Gazetta medica di Milano din 1846 a publicat observația hipertrofiei și măririi colonului la un bărbat adult.

În 1886, un pediatru danez Hirschsprungsche a publicat raportul în cadrul unei reuniuni a Societății pentru Pediatri din Berlin și ulterior un articol „Constipație la nou-născuți din cauza expansiunii și hipertrofiei intestinului”, în care a compilat 57 de cazuri descrise de timp și 2 sub autocontrol megacolon . El a identificat-o mai întâi ca o unitate nosologică independentă. În literatura internă, primul raport despre boala Hirschsprung a fost făcut în 1903 de V.P. Jukovski.

Schimbarea calitativă pentru a înțelege esența suferinței a avut loc odată cu apariția operelor lui FR Whitehouse, O. Swenson, I. Kernohan (1948). Autorii au studiat în detaliu inervația autonomă a intestinului gros la pacienții de toate vârstele, inclusiv simptomele nou-născutului au descoperit „megacolon congenital” și că boala Hirshsprunga zona plină de aganglioza merge treptat în zona structurii normale a plexului parasimpatic (colon proximal) .

În țara noastră, informațiile despre primul studiu patomorfologic de bază al bolii Hirschsprung au fost găsite în cartea de Yu.F. Isakova „Megacolon în copii” (1965). Iar în 1986 în URSS cartea lui V.D. Fedorov și GI Vorobyeva „Megacolon la adulți”, care descrie în detaliu simptomele clinice la 62 de pacienți cu aganglion și hipoglangioză a colonului, precum și o analiză detaliată a diferitelor metode de tratament chirurgical al bolii și corectarea complicațiilor postoperatorii.

În ciuda istoriei de 100 de ani de intervenții chirurgicale pentru formele rezistente de colostază, indicațiile pentru tratamentul chirurgical, scopul său, momentul tratamentului conservator și criteriile de evaluare a eficacității acestuia nu au fost încă determinate în mod clar.

În 1905, E. Payr a propus o tehnică originală pe care a descris-o pentru tratamentul ovulației colonice: intestinul transvers a fost suturat pe toată lungimea sa până la curbura mare a stomacului.

Pentru prima dată colopexie - fixare pe peretele abdominal al flancului drept al colonului descris în 1908 de M. Wilms și chirurgul sovietic I.E. Hagen-Thorne în 1928 a fost primul care a suspectat mezosigmoplicarea la rotirea sigmoidului alungit.

N.K. În 1977, Streuli a raportat experiența de tratare a 28 de pacienți cu forme rezistente de constipație cronică și a recomandat o colectomie subtotală cu introducerea unei anastomoze între ileon și colon sigmoid. Potrivit acestuia, operația ar trebui efectuată prin excluderea tuturor cauzelor posibile de constipație cronică și după selectarea cu atenție a pacienților.

În 1984 KP Gilbert și colab. Pe baza propriei experiențe, colectomia subtotală este recomandată ca o intervenție chirurgicală la alegere pentru constipație cronică. Dacă constipația este cauzată de dolichosigma, atunci au considerat că este posibil să se limiteze la rezecție, dar acest lucru sugerează că o intervenție chirurgicală reoperatorie pentru recăderea constipației poate fi necesară în viitor.

În 1988, S.A. Vasilevsky și colab. Pe baza analizei rezultatelor tratamentului, 52 de pacienți au ajuns la concluzia că efectuarea unei colectomii subtotale cu caracter de tranziție lentă a constipației cronice este adecvată în ceea ce privește intervenția în volum. Christiansen a fost unul dintre primii din 1989 care a oferit o colocectomie totală cu formarea unui rezervor al intestinului subțire pentru constipație cronică cauzată de tranzitul lent al conținutului intestinal și de rectul inactiv.

A. Glia A. și colab. (1999) raportează rezultate funcționale bune pe termen lung la pacienții cu constipație atunci când efectuează o colectomie totală cu anastomoză ileorectală. Cu toate acestea, este indicat faptul că, în cazuri rare, este posibilă o recidivă a constipației, dar simptome noi, cum ar fi diareea și incontinența, sunt mai frecvente. Frattini și colab. Ca operație de alegere pentru constipație, prezentați o colectomie cu ileorekanoanastomozirovaniem. În opinia ei, această metodă are cel mai mic număr de recidive, iar operația în sine se face cel mai bine laparoscopic.

În ceea ce privește boala Hirschsprung, numeroase încercări de a utiliza terapii conservatoare la copii și adulți nu au avut succes. Necesitatea unei intervenții chirurgicale pentru această boală este în prezent fără îndoială. Există o opinie unanimă în rândul chirurgilor pediatrici conform căreia chirurgia radicală ar trebui să fie îndepărtarea totală sau aproape a întregii zone aganglionice și a secțiilor de colon decompensate, semnificativ dilatate.

În 1954, O. Swenson a propus o procedură de rectosigmoidectomie perineală abdominală care a servit ulterior ca prototip pentru toate operațiile ulterioare. Curând, în 1958 și 1965, această intervenție a fost susținută de RB Hiatt și Yu.F. Isakov. În 1956, Duhamel a propus o operație care a constat în scăderea colonului retrectal. În alte modificări (Bairov GA, 1968, Grob M., 1959 și altele) neajunsurile existente ale acestei tehnologii au fost în mare parte eliminate. 1963 F. Soave g. Mobilizarea propusă pentru a crea leziuni ale rectului și colonului sigmoid, se formează din perineu prin canal pentru a fi extrasă prin decojirea mucoasei rectale și apoi rezecarea unei porțiuni derivate fără plasarea anastomozei primare.

Nu au fost dezvoltate metode specifice de tratament chirurgical pentru boala Hirschsprung la adulți. Experiența SSC Coloproctologie Ministerul Sănătății din Rusia arată că utilizarea metodelor clasice de tratament la copii Coloproctologia este dificilă la pacienții adulți datorită caracteristicilor anatomice, în special procesului cicatricial pronunțat în peretele intestinului la vârstnici, cu probabilitatea ca unul este afectat de un număr mare de complicații postoperatorii. În cadrul pereților acestei instituții a dezvoltat o schimbare în operația radicală pentru că Duhamel a efectuat dvuhbrigadno o formare în două etape a anastomozei colorectale.

Dezvoltarea rapidă a chirurgiei laparoscopice la începutul anilor 1990 a condus la introducerea chirurgiei colonului în practica clinică. DL Fowler a fost primul din istoria coloproctologiei care a efectuat o rezecție laparoscopică a colonului sigmoid în 1991. El credea că următorul pas în dezvoltarea chirurgiei endoscopice a cavității abdominale după colecistectomie ar trebui să fie chirurgia intestinală. Porțiunile îndepărtate ale colonului au fost extrase printr-o incizie cu mini-laparotomie și anastomoza a fost aplicată cap la cap în hardware.

În 1997, YH Ho și colab. Un articol care compară colectomia deschisă și laparoscopică efectuată pentru constipație. Autorii concluzionează că rezultatele pe termen lung ale ambelor metode sunt similare, dar tehnica laparoscopică, deși mai complexă, are un rezultat cosmetic mai bun, precum și o durată mai scurtă de spitalizare.

În 2002, Y. Inoue și colab. A raportat prima colectomie totală din lume cu anastomoză ileorectală pentru constipație cronică, efectuată complet laparoscopic. Colonul rezecat a fost evacuat transanal și anastomoza ileorectală a fost aplicată „cap la cap” cu un capsator circular. Potrivit autorilor, această abordare scurtează timpul operației și reduce riscul de infecție a rănilor. În 2012, H. Kawahara și colab. Raportat cu privire la prima experiență din 2009 a colectomiei totale cu acces ileorectoanastomoza cu port unic (SILS) pentru constipație cronică.

Student postdoctoral al Departamentului de Boli Chirurgicale cu Oncologie, Anestezie și Cursuri de Resuscitare Shakurov Aidar Faritovich. Tratamentul chirurgical al constipației cronice: o analiză istorică // Medicină practică. 8 (64) decembrie 2012/Volumul 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13] ], [14], [15], [16], [17], [18]