Tratamentul dietetic al glicogenozei hepatice

NUTRIȚIA ȘI BOLILE METABOLICE LA COPII
Tratamentul dietetic al glicogenozei hepatice

SANDRA BOLLHALDER *, MICHEL HOCHULI *
Bolile de stocare a glicogenului (glicogenozele) sunt tulburări congenitale în descompunerea sau sinteza glicogenului. Simptomele cardinale ale glicogenozei care afectează ficatul sunt hipoglicemia și hepatomegalia. Miopatia poate apărea și în funcție de tipul defectului enzimatic. Adesea se dezvoltă complicații pe termen lung. Terapia primară pentru defectul metabolic este o dietă structurată, care este concepută diferit în funcție de defectul enzimatic prezent. Este necesară o cantitate regulată de carbohidrați pentru controlul stabil al zahărului din sânge și evitarea hipoglicemiei, prin care se utilizează carbohidrați digerabili lent, cum ar fi amidonul de porumb nefiert sau - mai ales la copii - testarea continuă cu maltodextrină. Mai ales în cazul glicogenozei de tip III s-a demonstrat că o dietă bogată în proteine (sau bogate în proteine și grăsimi) cu un conținut redus de carbohidrați poate avea un efect benefic asupra miopatiei (cardio).

Noțiuni de bază
Glicogenul este forma de stocare a glucozei în celulele animale și se găsește în cantități mari în ficat și mușchi. Ficatul (și într-o măsură mult mai mică rinichii) eliberează glucoză în circulația dintre mese, pentru a menține stabil glicemia. Glucoza poate fi produsă în ficat fie prin descompunerea glicogenului (glicogenoliză), fie prin gluconeogeneză. Celulele musculare au nevoie de glicogen ca furnizor de energie pentru contracția musculară și nu pot elibera glucoză în circulație. Glicogenozele (GSD) sunt tulburări metabolice congenitale cu deteriorare a glicogenului sau stocare anormală a glicogenului datorită defectelor genetice individuale ale enzimelor care sunt responsabile pentru descompunerea (sau sinteza) glicogenului-
* Clinica de endocrinologie, diabetologie și nutriție clinică, Spitalul Universitar din Zurich.

lich sunt (1). Mutațiile proteinelor care reglează metabolismul glicogenului pot duce, de asemenea, la glicogenoze (de exemplu, defecte ale glicogen fosforilazei kinazei). Glicogenozele sunt împărțite în tipuri individuale (fiecare desemnat cu un număr roman), în funcție de enzima și de organele/țesuturile afectate. Prezentările clinice tipice ale glicogenozei hepatice sunt hipoglicemia și hepatomegalia. Simptomul glicogenozei musculare este miopatia. Unele tipuri de glicogenoză se prezintă ca o formă mixtă cu simptome atât hepatice, cât și musculare (de exemplu, GSD IIIa). În cursul multor glicogenoze, apar complicații pe termen lung, care pot constitui ulterior majoritatea morbidității. Există acum dovezi bune că un control metabolic slab este un factor de risc pentru dezvoltarea complicațiilor pe termen lung. Complicațiile pot

dar apar și cu un bun control metabolic. Mecanismul și fiziopatologia dezvoltării acestor complicații sunt încă slab înțelese. Terapia glicogenozelor și reglarea metabolismului se bazează în primul rând pe o dietă structurată. Medicamentele sunt utilizate pentru a trata sau preveni problemele și complicațiile asociate. Următoarele secțiuni explică principiile dietetice pentru tratarea glicogenozei hepatice. Ne concentrăm în principal pe două tipuri de glicogenoză hepatică (tipurile I și III), care pot fi considerate prototipuri pentru principiile terapeutice.
Glicogenoză tip I (boala Von Gierke)
Glicogeneza de tip I (GSD I) este o boală moștenită autozomală recesivă și are o incidență de aproximativ 1: 100.000. În această boală, ultimul pas în producția de glucoză este prin glicogenoliză sau gluconeogeneză-

NUTRIȚIA ȘI BOLILE METABOLICE LA COPII

deranjează, și anume defosforilarea glucozei-6-fosfat în glucoză (enzimă: glucoză-6-fosfatază). Subtipul GSD Ia mai comun (aproximativ 80% din cazuri) se bazează pe un defect al glucozei-6-fosfatazei în sine, în timp ce subtipul GSD Ib are un defect în transportorul de glucoză-6-fosfat (2). Pacienții depind de un aport regulat de carbohidrați, astfel încât să nu apară hipoglicemie severă. Tulburările metabolice asociate includ hipertrigliceridemia, hiperlactatemia și hiperuricemia, în funcție de calitatea controlului metabolic. O manifestare suplimentară specifică GSD Ib este neutropenia cu funcție afectată a neutrofilelor. Complicațiile tipice pe termen lung cu GSD I sunt adenoamele hepatice (cu riscul de transformare malignă în a

carcinom hepatocelular și, cu adenoame mai mari, ruptură și sângerare), nefropatie cu (micro) albuminurie și insuficiență renală cronică, nefrolitiază, densitate osoasă profundă cu osteopenie/osteoporoză și anemie (3). Creșterea întârziată cu statură scurtă și debutul întârziat al pubertății sunt, de asemenea, tipice. Boala inflamatorie a intestinului este o complicație specifică a GSD Ib, deși rareori au fost raportate cazuri de GSD Ia. Deși incidența unora dintre aceste complicații pe termen lung se corelează cu un control metabolic slab, problemele și complicațiile apar și cu un control metabolic bun. Dietoterapia este baza în tratamentul pacienților cu GSD I (4).

Tabelul 1: Valori empirice pentru necesarul de carbohidrați

Vârstă
0-12 luni 1-6 ani 6-14 ani Adolescenți de la 15 ani și adulți1

Necesarul de carbohidrați în timpul zilei (mg/kg greutate corporală/min) 9.0–12.0 8.0–10.0 6.0–8.0
5.0-7.0

Sunet continuu noaptea (mg/kg greutate corporală/min) 6,0–10,0 4,0–8,0 3,0–8,0
3.0-4.0

Amidon de porumb pe timp de noapte (g/kg greutate corporală) 2
1,0-2,5

Terapia nutrițională
Aportul regulat de carbohidrați Măsura principală este aportul regulat de cantități calculate de carbohidrați atât în timpul zilei, cât și noaptea (4). Cantitatea necesară de carbohidrați și durata intervalelor de masă sunt individuale și depind în primul rând de gradul defectului enzimatic și de vârstă (cerința pe kg de greutate corporală scade odată cu înaintarea în vârstă și crește toleranța la post). În timpul zilei, copiii trebuie, de obicei, să primească carbohidrați la fiecare 2 până la 3 ore, iar adulților aproximativ la fiecare 3 până la 4 ore. Carbohidrații sunt furnizați noaptea fie oral cu amidon de porumb nefiert (Maizena®), fie cu un produs din amidon de porumb bogat în amilopectină (Glycosade®) sau - mai ales la copii - prin sondare continuă (tub nazogastric sau PEG) cu maltodextrină (5). Un risc cu sondare continuă pe timp de noapte este apariția unei hipoglicemii severe dacă aplicația este întreruptă. Datorită insuficienței amilazei pancreatice în primele câteva luni de viață, amidonul de porumb este utilizat cel mai devreme de la vârsta de 6 până la 12 luni, conform instrucțiunilor producătorului, Glycosade® este potrivit numai de la vârsta de 2 ani.

1 Experiența a arătat că nevoia pentru adulți este adesea mai mică decât aceea 2 Pentru copii mici, dozați la fiecare 3 până la 4 ore, pentru copii mai mari și adolescenți la fiecare 4 până la 5 ore, pentru adulți la fiecare 6 ore, în funcție de toleranță până la> 8 ore (adesea 1 doză înainte de culcare) suficient).
(după [4, 5, 13])

Tabelul 2: Cerința de carbohidrați: exemplu de calcul

Pacient în vârstă de 25 de ani, greutate: necesarul de carbohidrați în timpul zilei: toleranță la post în timpul zilei: 4,0 x 59 236 x 60 = 14 160: 1000 timp de 3 ore: 3 x 14,2 g

59 kg 4,0 mg/kg greutate corporală/min 3 ore = 236 mg/min. = 14,2 g carbohidrați/oră = 42,6 g (= de ex. 110 g pâine integrală)

Necesarul de carbohidrați noaptea: Toleranță la post noaptea: 3,5 x 59 206,5 x 60 = 12 390: 1000 timp de 7 ore: 7 x 12,4 g

3,5 mg/kg greutate corporală/min 7 ore = 206,5 mg/min. = 12,4 g carbohidrați/oră = 86,8 g (= 100 g Maizena)

Necesarul de carbohidrați Deoarece nu numai o deficiență, ci și un exces de carbohidrați este nefavorabil (de exemplu, supraponderalitatea), necesarul de carbohidrați (adică cantitatea de carbohidrați necesară pentru menținerea normoglicemiei) trebuie determinată cu precizie (6). Calculul teoretic se bazează pe producția de glucoză hepatică adecvată vârstei la persoanele sănătoase din punct de vedere metabolic (7). Ghidul recomandat sau valorile empirice variază în funcție de sursă (Tabelul 1) și există puține dovezi pentru dozarea amidonului de porumb. Cerința reală trebuie testată individual în orice caz. Dacă se știe acest lucru, în funcție de toleranța la post, necesarul de carbohidrați pe masă sau peste noapte poate fi crescut-

NUTRIȚIA ȘI BOLILE METABOLICE LA COPII

poate fi calculat (Tabelul 2). Cu efort fizic viguros (sport), trebuie luați mai mulți carbohidrați. Determinarea sau verificarea cantității necesare de carbohidrați se efectuează cu controale strânse ale zahărului din sânge (din ce în ce mai des cu monitorizare continuă a glucozei) fie de către pacient acasă, fie cu ocazia unei spitalizări.
Restricția aportului de fructoză și galactoză Deoarece fructoza și galactoza au un efect nefavorabil asupra tulburărilor metabolice asociate (lactat, trigliceride, acid uric) fără creșterea nivelului de zahăr din sânge, aportul acestor două monozaharide și dizaharidele zaharoză și lactoză, care sunt compuse din ele, sunt restricționate

(În prezent nu există un consens cu privire la severitatea restricției). Aceasta înseamnă că alimentele care conțin zaharoză, fructe, sucuri de fructe și numeroase produse lactate sunt inadecvate. Ca glucidă rapid absorbabilă, glucoza trebuie utilizată numai pentru corectarea și, dacă este necesar, prevenirea hipoglicemiei. Prin urmare, principala sursă de carbohidrați sunt polizaharidele, ideal într-o formă ușor digerabilă (produse din cereale integrale, produse din amidon în combinație cu proteine și grăsimi). În copilărie, dieta de zi se bazează pe alimente pentru copii fără lactoză și zaharoză (hidrolizații sunt folosiți și pentru diaree), care este îmbogățită cu fulgi de cereale și, dacă este necesar, maltodextrină până la cantitatea necesară de carbohidrați

devine; Noaptea aportul de carbohidrați are loc printr-o sondă de maltodextrină. Nu există un consens cu privire la măsura în care anumite cantități de lapte matern pot fi tolerate.
Aportul și calitatea grăsimilor Pentru a preveni dezvoltarea obezității și o exacerbare a hipertrigliceridemiei care este de obicei prezentă, aportul de grăsimi ar trebui restricționat având în vedere conținutul ridicat de carbohidrați din dietă (aproximativ 60-70% energie). O atenție deosebită trebuie acordată unei surse care acoperă nevoile de acizi grași esențiali. Rapoarte recente indică faptul că, cu utilizarea acizilor grași cu lanț mediu (MCT), necesarul de carbohidrați și cantitatea totală de calorii consumate

NUTRIȚIA ȘI BOLILE METABOLICE LA COPII

Necesarul de carbohidrați este în general mai scăzut în GSD III decât în GSD I (1 g/kg greutate corporală amidon de porumb timp de 4 ore) (11). În cazurile cu o tendință mai mare la hipoglicemie, sunt necesare cantități similare cu cele pentru GSD I. Amidonul de porumb ar trebui administrat în mod ideal împreună cu proteine și grăsimi (de exemplu, în lapte sau iaurt).
Aportul de proteine Prin creșterea aportului de proteine, cantitatea de carbohidrați necesară pentru menținerea normoglicemiei poate fi redusă, ceea ce poate fi benefic în mai multe moduri (depozitarea mai mică a glicogenului "anormal", reducerea descompunerii mușchilor scheletici sau creșterea sintezei proteinelor musculare și astfel îmbunătățirea funcției musculare, o creștere redusă a lactatului ).

Recomandările pentru cantitatea optimă de proteine variază între 2 g/kg greutate corporală/zi (adulți) și 3 g/kg greutate corporală/zi (copii) (12) sau 20 până la 30 la sută energie (11).
Consumul și calitatea grăsimilor În general, se aplică aceleași recomandări legate de vârstă ca și pentru cei cu metabolism sănătos. Dacă o creștere a aportului de grăsimi sau utilizarea acizilor grași cu lanț mediu (MCT) ca sursă alternativă de energie pentru celulele musculare are o influență pozitivă asupra evoluției bolii, este încă neclar în acest moment și necesită cercetări suplimentare (10).
Suplimentarea cu micronutrienți Nu există restricții pentru grupurile individuale de alimente-

găină, nu este necesară suplimentarea cu micronutrienți. Cu toate acestea, densitatea osoasă redusă a fost observată la pacienții cu GSD III, astfel încât aportul de calciu și vitamina D trebuie verificat în mod regulat (11).
Concluzie
Terapia nutrițională este piatra de temelie a tratamentului la GSD. Terapia dietetică nu înseamnă doar menținerea nivelului normal de zahăr din sânge, ci și stabilirea cât mai bună a tulburărilor metabolice asociate și reducerea riscului de complicații pe termen lung. Obișnuindu-vă cu un tip de alimentație repetitiv, cu un aport adesea regulat de același tip de carbohidrați, trebuie să fiți deosebit de bine echilibrat-

NUTRIȚIA ȘI BOLILE METABOLICE LA COPII

Se observă o dietă sănătoasă cu aport adecvat de macro și micronutrienți. Atingerea acestor obiective complexe este mult mai complexă decât ar putea părea la prima vedere. Există încă multe întrebări fără răspuns cu privire la modul în care o terapie ar trebui să fie concepută în mod optim pe termen lung (de exemplu, forma de administrare a carbohidraților, carbohidrați optimi, cantitatea sau calitatea de proteine și grăsimi, influența altor nutrienți). Terapia trebuie adaptată la nevoile și caracteristicile individuale ale pacientului individual și la vârstă, pentru a garanta cea mai înaltă calitate a vieții și bucurarea alimentelor în ciuda bolii cronice, luând în considerare o ofertă bazată pe necesități. Condiția prealabilă pentru aceasta este o bună bază de încredere între pacient și specialiștii în îngrijire, precum și verificări periodice într-un centru de metabolism.

Adresa de corespondenta:
Dr. med. Dr. sc. nat. Michel Hochuli
Clinica de endocrinologie, diabetologie și
Nutriția clinică
Spitalul Universitar din Zurich
Rämistrasse 100
8091 Zürich
E-mail: [email protected]
Referințe 1. Chen YT, Kishnani PS, Koeberl D. Boli de depozitare a glicogenului. În: Bazele metabolice și moleculare online ale bolii moștenite. Editat de: Beaudet AL, Vogelstein B, Kinzler KW și colab. New York, NY: Companiile McGraw-Hill, Inc; 2013. Al doilea Chou JY, Jun HS, Mansfield BC. Boala de depozitare a glicogenului tip I și deficit de G6Pase-beta: etiologie și terapie. Recenzii despre natură. Endocrinologie 2010; 6: 676-688. 3. Rake JP, Visser G, Labrune P și colab. Boala de depozitare a glicogenului de tip I: diagnostic, management, evoluție clinică și rezultat. Rezultatele studiului european privind boala de depozitare a glicogenului de tip I (ESGSD I). Revista europeană de pediatrie 2002; 161 Suppl 1: S20-34. 4. Kishnani PS, Austin SL, Abdenur JE și colab. Diagnosticul și gestionarea bolii de depozitare a glicogenului de tip I: un ghid de practică al Colegiului American de Genetică Medicală și Genomică. Genetica în medicină: jurnal oficial al Colegiului American de Genetică Medicală 2014; 16: e1. 5. Shah KK, O’Dell SD. Efectul intervențiilor dietetice în menținerea normoglicemiei în boala de depozitare a glicogenului tip 1a: o revizuire sistematică și meta-