Tratamentul endoscopic al complicațiilor din chirurgia digestivă; FMC-HGE
obiective educaționale
- Cunoașteți procedurile endoscopice care pot fi utilizate;
- Cunoașteți indicațiile lor.
Introducere
Dezvoltarea endoscopiei terapeutice reprezintă în prezent o alternativă la o nouă intervenție chirurgicală în caz de complicații după intervenția chirurgicală hepato-biliară, pancreatică, esofagogastrică sau recto-colică. Cele mai frecvente complicații postoperatorii sunt stricturile anastomotice, eliberarea de suturi digestive sau bilio-digestive, plăgi biliare și colecții abdomino-pelvine.
Vom vedea succesiv locul și rezultatele tratamentului endoscopic pentru:
- Stenoza tractului biliar după intervenția chirurgicală hepato-biliară;
- Rani și fistule ale căilor biliare;
- Stenozele și fistulele anastomozelor esogastrice sau oeso-jejunale;
- Colecții abdominale și pelvine și abcese.
»Stenoza căilor biliare după intervenția chirurgicală hepato-biliară
Trebuie făcută o distincție între stricturi după colecistectomie aparoscopică și stricturi, după hepatectomii tumorale sau după transplant hepatic.
»Stenoză biliară după colecistectomie laparoscopică
Rata actuală a stenozei biliare este de 0,4% [1]. Stenoza biliară post-colecistectomie este clasificată în 5 tipuri conform clasificării Bismutului. Tipul 1 este o stenoză pediculară scăzută în tractul biliar principal situat la mai mult de 2 cm de convergența biliară; tipul 2 este o stenoză sub-ilară medie la 2 cm de convergență; tipul 3 este o stenoză ilară ridicată la nivel de convergență; tipul 4 este o stenoză care inițiază convergența biliară superioară cu conducte apropiate sau separate; iar tipul 5 este stenoză majoră a căilor biliare și convergență biliară dreaptă etapizată.În 1996, Bergmann și colab. [2] a raportat o clasificare endoscopică a traumei postoperatorii la nivelul căilor biliare în 4 etape: A: scurgere chistică sau canal aberant; B: scurgere biliară majoră (pierderea substanței); C: stenoză izolată; D: tranziție completă.
Scopul tratamentului endoscopic va fi eliminarea obstacolului mecanic și calibrarea definitivă a căii biliare. Bazele tratamentului endoscopic vor fi dilatarea stenozei (baloane de 4-10 mm, lumânări 5-10F) și potrivirea stenozei (proteze de plastic 10-11 F, metal acoperit). Nu există un consens real pentru tratamentul endoscopic: dilatare singură vs proteză, 1 proteză vs mai multe, durata calibrării, periodicitatea înlocuirilor protezei și interesul protezelor metalice, ci o tendință de expertiză: dilatare + proteză, mai multe proteze mai degrabă decât una, pentru cel puțin 1 an cu schimburi la fiecare 3 până la 4 luni.
Rata de succes pentru plasarea a 2 proteze de 10 F timp de 1 an este de 74 până la 90% în seria literatură [3]. O atitudine mai agresivă a fost raportată de Costamagna și colab. în 2001 [4]; autorii au plasat în medie 6 proteze de 10F; durata tratamentului a fost de un an. Rata complicațiilor a fost de 9% (colangită, pancreatită acută). Rata de succes a fost de 89%, cu o urmărire mediană de 48,8 luni.