TRATAMENTUL MEDIULUI DE OTITĂ ACUTĂ - telegramă de droguri
Otita medie acută este cel mai frecvent diagnostic în copilărie. Până la vârsta de trei ani, nouă din zece copii o vor avea cel puțin o dată și aproximativ jumătate au trecut deja prin trei sau mai multe episoade.1
La fel ca infecțiile virale ale căilor respiratorii superioare și adesea paralele cu aceasta, otita medie acută apare mai frecvent în lunile de iarnă. Anatomia trompetei urechii, care este mai scurtă și mai largă la sugari și copii mici și mai plată decât la adulți, favorizează răspândirea agentului patogen. Mucoasa tubului umflat, amigdalele rareori mărite, poate împiedica scurgerea normală a secreției și poate promova infecția.2.3 Copiii, în special băieții, care frecventează grădinița, au frați, sunt expuși fumului de tutun sau folosesc suzete sunt mai susceptibili să se îmbolnăvească. Alăptarea, pe de altă parte, ar trebui să reducă riscul.1.4
Spectrul agenților patogeni din otita medie acută a fost constant de mulți ani: aproximativ două treimi din infecții sunt cauzate de bacterii, în special Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae și Moraxella catarrhalis, o treime este probabil cauzată de virusurile respiratorii.2
CLINICĂ: În cea mai mare parte în contextul unei infecții a căilor respiratorii superioare, apare brusc dureri de ureche severe, adesea combinate cu febră și iritabilitate. Bebelușii și copiii mici sunt neliniștiți și adesea ajung la urechi. La această vârstă, simptomele nespecifice, cum ar fi diareea sau vărsăturile, pot fi, de asemenea, în prim-plan. Scăderea bruscă a durerii și a urechilor curgătoare indică perforația spontană a timpanului.1-3
Complicațiile sunt rare și includ mastoidită, meningită, abces cerebral, paralizie facială și tromboză venoasă sinusală, precum și otită medie cronică și insuficiență auditivă sau pierderea auzului.1
DIAGNOSTIC: Dacă un timpan plictisitor, înroșit și bombat poate fi văzut otoscopic și copilul are simptome tipice, diagnosticul este ușor.1-3.5 Înroșirea timpanului apare, de asemenea, cu febră sau țipete violente și, prin urmare, nu este suficientă singură.1 În caz de îndoială, otoscopia pneumatică poate indica o mobilitate limitată a timpanului. Diagnosticul unui copil iritabil și necooperant poate fi dificil, mai ales dacă simptomele nespecifice sunt principalul accent2.3 și canalele urechii pline de cerumen îngustă fac dificilă vizibilitatea. Medicii generaliști din nouă țări au declarat într-un sondaj chestionar că au făcut doar un diagnostic fiabil la puțin sub 60% dintre cei cu vârsta sub un an.5 Testele de sânge sau identificarea agentului patogen folosind paracenteza sunt de obicei inutile.3 Pentru diagnosticul diferențial poate fi luată în considerare o infecție (virală) a căilor respiratorii superioare fără afectarea urechii medii, precum și alte forme de otită (otita externă, otita medie seroasă cronică etc.).2.3
MĂSURI SIMPTOMATICE: Decongestionantele devin simptomatice Picături nazale cum ar fi xilometazolina (OLYNTH și colab.) și/sau Antipiretice sau. Analgezice recomandat, în principal paracetamol (BENURON etc.). Picături pentru urechi utilizarea analgezicelor este inutilă. Ele nu pătrund în cavitatea timpanică și îngreunează evaluarea otoscopică a timpanului (cf. a-t 1992; Nr. 12: 122-4).3
Picăturile nazale sunt destinate restabilirii funcției de drenaj a trompetei urechii. Cu toate acestea, nu am găsit studii controlate cu placebo cu obiective clinice folosind cercetarea Medline. La copiii cu insuficiență respiratorie nazală ca parte a unei răceli, simpatomimeticele topice nu au un efect mai bun asupra presiunii urechii medii decât soluția salină.Al 6-lea
Un singur studiu randomizat a comparat beneficiile administrării a 10 mg/kg greutate corporală (greutate corporală) ibuprofen (NUROFEN și colab.), Paracetamol și placebo de trei ori pe zi la 219 copii cu otită medie acută. După două zile de tratament, 7% din ibuprofen s-a plâns de dureri de urechi, comparativ cu 10% din paracetamol și 25% din medicamentele simulate. Singura diferență semnificativă statistic este între AINS și placebo.7 Studiul este mai puțin adecvat pentru evaluarea eficacității paracetamolului, deoarece analgezicul pentru supresia durerii se aplică de obicei de patru ori pe zi, iar doza a fost relativ mică la 30 mg/kg greutate.
TERAPIA ANTIBIOTICĂ: Utilizarea de rutină a antibioticelor a fost controversată de ani de zile. Există diferențe naționale majore: în Marea Britanie, Australia și SUA, de exemplu, aproape toți copiii primesc antibiotice, în timp ce în Olanda nici măcar unul din trei.5 Și în Germania, societățile specializate recomandă tratarea otitei medii acute (bacteriene) cu antibiotice.8.9 Cu toate acestea, deoarece o diferențiere clinică fiabilă între geneza virală și bacteriană nu este posibilă la debutul bolii și există adesea incertitudine în diagnostic, este posibil ca antiinfecțioasele să fie prescrise prea des. Datorită răspândirii pneumococilor rezistenți la penicilină, tratamentul general imediat cu antibiotice este tot mai mult pus la îndoială.1
În Olanda, de zece ani se recomandă ca copiii mai mari de doi ani să fie tratați simptomatic numai în primele trei zile cu paracetamol și, dacă este necesar, picături nazale pentru a reduce umflarea și că antibioticele trebuie prescrise numai dacă simptomele persistă. Pentru copiii cu vârsta cuprinsă între șase luni și doi ani, se recomandă un contact telefonic suplimentar sau față în față după 24 de ore. Dacă starea nu s-a îmbunătățit, antibioticele pot fi prescrise imediat sau puteți aștepta încă 24 de ore.10
Ce face terapia antimicrobiană? Într-o meta-analiză a studiilor randomizate cu 535 Copii și adolescenți Între patru luni și optsprezece ani, 95% dintre cei care iau antibiotice nu mai au simptome după șapte până la paisprezece zile, comparativ cu 81% din grupul de control (placebo și/sau tratament simptomatic; ARR * 14%, NNT * = 7). Frecvența unui revărsat al urechii medii care durează mai mult de 30 de zile rămâne neafectată. Autorii recomandă, în general, tratamentul cu antibiotice, deoarece nu este sigur ce copil va beneficia.11 Rămâne de văzut de ce nu au fost incluse mai multe studii.
Conform unei meta-analize mai recente cu 2.200 de copii, durerea s-a potolit în ambele grupuri în aproximativ 60% în decurs de 24 de ore. După două până la șapte zile, 15% din antibiotice și 21% din grupul de control s-au plâns de dureri de ureche (ARR 6%, NNT = 17). O influență asupra tulburărilor de auz, recidivelor și a altor complicații nu poate fi dovedită. Pe de altă parte, 17% suferă de vărsături, diaree și erupții cutanate sub terapie antimicrobiană (grup de control 11%, NNH * = 17).Al 12-lea
Copii sub doi ani sunt subreprezentate în aceste metaanalize. Cu toate acestea, acestea ar trebui să fie cauzate de simptome de durată mai lungă, rate mai mari de recidive etc. a fi pus în pericol. În evaluarea comună a patru studii, aceștia nu beneficiază de antibiotice: ratele de succes clinic în termen de șapte zile sunt aproape identice la 86% comparativ cu 85% în grupul de control.13 Într-un studiu actual cu 240 de copii din această grupă de vârstă, totuși, în a patra zi de tratament sub medicamente simulate, au fost semnificativ mai multe plângeri de simptome persistente decât sub amoxicilină. După unsprezece zile, nu mai poate fi dovedită nicio diferență. Antibioticul scurtează durata febrei de la trei la două zile. Frecvența unui revărsat al urechii medii care persistă timp de șase săptămâni rămâne neafectată (64% vs. 67%). Pe baza acestor rezultate, autorii consideră că o atitudine de „așteptare atentă” este justificată.14
Se speră că antibioticele vor face acest lucru Complicații prevenirea otitei medii acute, cum ar fi mastoidita sau meningita. Cu toate acestea, nu există studii care să susțină acest lucru. Este adevărat că mastoidita a devenit rară în comparație cu era pre-antibiotică. Rămâne de văzut dacă acest lucru poate fi atribuit anti-infecțioase sau, de exemplu, o virulență modificată a agentului patogen sau un sistem imunitar îmbunătățit al copiilor.10
Utilizarea țintită poate fi suficientă: într-un studiu olandez necontrolat, a aproape 4.900 de copii cu otită medie care au fost tratați inițial pur simptomatic, doi (0,04%) au dezvoltat mastoidită, care s-a vindecat în timpul tratamentului cu antibiotice orale ambulatorii. Niciun copil nu va dezvolta meningită.10.15
Un studiu actual examinează efectul comportamentului diferit de prescriere în condiții practice: medicii generaliști britanici prescriu în mod aleatoriu 315 de copii cu vârsta cuprinsă între șase luni și zece ani fie imediat cu antibiotice sau recomandă părinților să dea mai întâi paracetamol timp de trei zile și să dea o rețetă numai dacă simptomele persistă Pentru a răscumpăra antibioticele. În acest grup, fiecare al patrulea copil primește agentul antiinfecțios. Cu terapia antimicrobiană imediată, durerea de ureche dispare în medie cu o zi (3,6 zile față de 2,6 zile). Consumul zilnic de paracetamol scade cu o jumătate de lingură. Numărul de zile absente de la școală nu este influențat. 19% dintre copiii care iau antibiotice se plâng de diaree, comparativ cu 9% din grupul de comparație. Copiii foarte bolnavi, de exemplu cu febră inițial foarte mare sau cu probleme circulatorii, au fost excluși din studiu.16
Dacă trebuie prescris un antibiotic, se ia în considerare amoxicilina Mijloace de alegere.1.3 În SUA, datorită rezistenței pe scară largă a S. pneumoniae la penicilină, doza recomandat (80 mg în loc de 40 mg/kg greutate corporală pe zi). Combinația cu acid clavulanic (AUGMENTAN și colab.) Este necesară numai în regiunile cu creștere (formarea lactamazei de la H. influenzae sau Moraxella.1) Macrolide precum azitromicina (ZITHROMAX) sunt potrivite în special pentru persoanele cu alergie sau rezistență la penicilină. Cefalosporine orale precum cefaclor (PANORAL și colab ) sunt resurse ale rezervei.3
O zi de cinci Durata tratamentului de obicei pare a fi suficient: Conform unei meta-analize, eșecurile tratamentului apar ceva mai frecvent după 8 până la 19 zile decât după 10 zile de tratament (ARR 6%, NNT = 17). Cu toate acestea, după 20 până la 30 de zile sau trei luni, nu mai poate fi detectată nicio diferență.17 Copiii sub doi ani sunt, de asemenea, subreprezentați în acest studiu. Cu toate acestea, în mai multe studii, copiii mai mici nu beneficiază nici pe termen lung.26,27 Societatea Germană pentru Boli Infecțioase Pediatrice recomandă o perioadă de tratament de zece zile pentru toți copiii cu vârsta sub doi ani.9 Azitromicina trebuie administrată doar timp de trei zile. Aplicația recent reclamată recent18 ar fi trebuit să se bazeze pe o citare incorectă.19
MĂSURI PROFILACTICE: Din factorii de risc ai otitei medii acute, pot fi derivate opțiuni de prevenire, cum ar fi evitarea fumatului pasiv, evitarea suzetelor și biberoanelor și alăptarea cât mai mult timp posibil.3 Cu toate acestea, nu există studii controlate privind beneficiile.
Pe termen lung profilaxia antibioticelor de exemplu, cu amoxicilină, care este adesea recomandată în SUA pentru otita medie recurentă, nu este comună în această țară.1 Potrivit unei meta-analize, riscul recidivei se încadrează în profilaxia antibacteriană pe o perioadă de trei luni până la doi ani, de la 0,19 la 0,08 per pacient și lună (ARR 11%, NNT = 9/lună).20 Cu toate acestea, într-un studiu mai recent, nu se poate demonstra nicio diferență față de placebo.21
În curând disponibil heptavalente Vaccin pneumococic Într-un studiu finlandez de 1.662 de copii mici, PREVENAR a redus riscul de otită medie pneumococică cu 34% și a redus la jumătate rata bolilor cauzate de subtipurile conținute în vaccin. Cu toate acestea, nu există nicio influență asupra incidenței generale a otitei medii.22 Potrivit unui amplu studiu din SUA, otita medie acută este cu 6% mai puțin frecventă cu vaccinul.23 În Europa, datorită unei distribuții diferite a subtipurilor, este de așteptat, în general, o eficiență mai mică.24
Vaccinarea împotriva Haemophilus influenzae tip B (HIBTITER și colab.) Nu protejează împotriva otitei medii acute, care este de obicei cauzată de alte subtipuri.3
Xilitol se spune că inhibă creșterea pneumococilor și previne cariile dentare. Într-un studiu de trei luni, 857 de copii au primit oligozaharida de cinci ori pe zi sub formă de gumă de mestecat, pastilă sau sirop. Rata copiilor care dezvoltă otită medie cel puțin o dată scade de la 41% la 29% (sirop) sau de la 28% la 16% (gumă de mestecat) comparativ cu placebo. În grupurile cu xilitol, de două ori mai mulți copii în total abandonează prematur din cauza afecțiunilor abdominale.25 Este îndoielnic dacă cererea de cinci ori pe zi poate fi efectuată pe o perioadă mai lungă de timp.
Otita medie acută se vindecă spontan în aproximativ 80% cu terapia simptomatică. Complicațiile sunt foarte rare. Nu s-a dovedit dacă acestea pot fi prevenite prin tratamentul antibiotic general al tuturor copiilor.
Prin urmare, se justifică faptul că copiii cu vârsta peste doi ani primesc de obicei paracetamol simptomatic (BENURON etc.) timp de trei zile și, dacă este necesar, picături nazale decongestionante într-o concentrație adecvată vârstei (sau picături nazale saline). Cu toate acestea, studiile controlate privind beneficiile acestor agenți sunt încă în curs.
Dacă simptomele nu se ameliorează în termen de trei zile sau dacă există inițial simptome puternice, amoxicilina (AMOXYPEN etc.) este medicamentul ales. În cazul alergiei sau rezistenței la penicilină, poate fi utilizată o macrolidă precum azitromicina (ZITHROMAX). Cefalosporinele orale sunt, de asemenea, doar o rezervă. Diareea este o consecință frecventă a terapiei.
Cinci zile de tratament antibacterian (trei zile pentru azitromicină) sunt de obicei suficiente.
În cazul copiilor sub doi ani, se recomandă o nouă examinare după 24 de ore sau cel puțin un interviu telefonic cu părinții. Potrivit unor experți, indicația pentru terapia cu antibiotice ar trebui să fie mai generoasă.
Un beneficiu relevant al profilaxiei medicamentelor cu antibiotice sau vaccin pneumococic heptavalent (PREVENAR) rămâne discutabil.
Această publicație este protejată de drepturile de autor. Duplicarea, salvarea și prelucrarea în sistemele electronice sunt permise numai cu aprobarea arznei-telegram ®.