Tratamentul multidisciplinar al cancerului esofagian - Swiss Medical Review
rezumat
În ciuda progreselor înregistrate, prognosticul pentru cancerul esofagian rămâne slab, în primul rând datorită diagnosticului său tardiv. În primele etape, doar chirurgia radicală oferă rate de vindecare în intervalul 60-70%. Pe de altă parte, pentru cazurile avansate local, rezultatele sale sunt mult mai mici, astfel încât abordările combinate sunt deseori luate în considerare. Abordarea neoadjuvantă (chimioterapie de inducție urmată de radioterapie și apoi rezecție) este cel mai adesea propusă în aceste cazuri, dar nu și-a demonstrat până acum formal superioritatea. Aceste tratamente combinate pot fi decise și efectuate numai în cadrul unei strânse colaborări multidisciplinare. Progresele vor veni din studii mai ample și din eforturile medicilor de asistență primară pentru diagnosticarea precoce a acestei boli.
Introducere
În ciuda progreselor înregistrate în ultimele decenii, prognosticul pentru cancerul esofagian rămâne sumbru. În prezent, toate etapele combinate, supraviețuirea mediană de cinci ani este de numai aproximativ 14%; pentru etapele în care este posibilă rezecția chirurgicală, aceasta este în jur de 25%; când diagnosticul este tardiv și boala este de obicei sistemică, supraviețuirea mediană cu tratament paliativ nu depășește un an. 1
Aceste rezultate slabe se datorează în primul rând, în Occident, proporției mari de pacienți care ajung la diagnostic într-un stadiu avansat al bolii.
Epidemiologie și factori de risc
În Elveția, în fiecare an sunt descoperite aproximativ 350 de cazuri noi de cancer esofagian la bărbați și 120 la femei, ceea ce corespunde cu 5 și, respectiv, 1,7 cazuri la 100.000 de locuitori pe an. Aceasta reprezintă mai puțin de 2% din toate cazurile noi de cancer pe an la bărbați și 1% la femei, ceea ce plasează cancerul esofagian pe locul 15 și, respectiv, pe locul 20 al tuturor cancerelor. 2
Cu toate acestea, la nivel global, cancerul esofagian ocupă locul opt și este a șasea cauză principală de decese cauzate de cancer. Prevalența sa este cea mai mare în țări precum China, Africa de Sud, Iran și America de Sud.
Clasic, cancerul cu celule scuamoase a fost cel mai frecvent tip histologic. Timp de cel puțin trei decenii, prevalența adenocarcinomului a crescut dramatic, în special în țările dezvoltate. În prezent, prevalența adenocarcinomului s-a alăturat celei a cancerului cu celule scuamoase în Statele Unite și Europa de Vest. 3 Această creștere se referă la ambele sexe, dar în principal la bărbați peste 65 de ani, cu o creștere care depășește 600%. 4
Cele două tipuri histologice de cancer esofagian diferă profund în ceea ce privește localizarea și factorii de risc. Aceste diferențe sunt prezentate în Tabelul 1.
Caracteristicile celor două tipuri histologice de cancer esofagian
Semne clinice și diagnostic
Cancerul esofagian rămâne dificil de diagnosticat într-un stadiu incipient. Simptomele sale inițiale sunt brute, nespecifice și adesea banalizate chiar de pacient. Pentru cancerul cu celule scuamoase, disconfortul, senzația de blocaj care a apărut recent la un pacient care consumă puternic tutun și/sau alcool, ar trebui să îl determine pe medicul curant să discute acest diagnostic și să sugereze investigații prompte. Pentru adenocarcinom, orice nouă anomalie a deglutiției, orice scădere involuntară în greutate la un pacient cu boală de reflux gastroesofagian de lungă durată ar trebui să sugereze diagnosticul. Esofagul Barrett este încă considerat de mulți o indicație pentru o monitorizare atentă, la cel puțin un pacient operabil. Deși riscul de a evolua spre adenocarcinom este mai mic decât se credea anterior, monitorizarea acestei afecțiuni poate permite detectarea timpurie a unui posibil cancer. Din păcate, până la 48% dintre pacienții nou diagnosticați cu adenocarcinom esofagian nu au mai experimentat niciodată simptome de reflux. 5
În majoritatea cazurilor, diagnosticul cancerului esofagian se face într-un stadiu avansat. Simptomele sunt apoi evidente. Principala simptomă este o disfagie progresivă, care se referă inițial la solide, apoi în mod secundar la lichide. cu toate acestea, această disfagie este tardivă, cel mai adesea asociată cel puțin cu stadiul T3. Pierderea în greutate este adesea rapidă. Odinofagia este uneori în prim-plan. În cele din urmă, durerea retrosternală sau centurală semnifică cel mai adesea invazia locală și incurabilitatea.
Evaluarea pre-tratament
Tabelul 2 descrie principalele examinări necesare înainte de stabilirea planului de tratament. Scopul acestei evaluări inițiale este triplu: 1) detectarea cancerului cât mai curând posibil și definirea tipului său histologic; 2) clasificați cancerul în una din următoarele trei categorii: precoce, local avansată sau metastatică și 3) determinați operabilitatea generală a pacientului.
Evaluarea tipică a neoplaziei esofagiene
Screeningul se bazează pe endoscopie, a cărui indicație trebuie să fie foarte largă în fața oricărui simptom sugestiv, în special în prezența factorilor de risc menționați mai sus.
Endoscopia și PET-CT au devenit, în majoritatea centrelor, examinările esențiale pentru evaluarea extinderii leziunii. Endoscopia este într-adevăr fără nicio comparație pentru a determina extinderea adâncimii tumorii și prezența adenopatiilor paraesofagiene. De asemenea, combinația dintre sensibilitatea PET la 18 FDG pentru leziunile tumorale și puterea de localizare a scanării CT a făcut din PET-CT o parte esențială a evaluării. 6 Prin urmare, suntem de părere că a devenit inutil, cel puțin pentru cancerele cu celule scuamoase, să se solicite un CT fără PET; este foarte probabil ca examinarea să fie repetată cu PET, ceea ce va face dificilă justificarea companiilor de asigurări.
În cele din urmă, definirea operabilității necesită mai ales un examen medical bun, urmat de investigații specifice determinate de constatările specifice ale acestei examinări.
Chirurgia cancerului esofagian
Resectarea esofagului necesită mai întâi mai multe căi. Pot fi combinate următoarele: 1) o laparotomie, care are ca scop mobilizarea stomacului pentru ascensiunea sa în mediastin și rezecția ganglionilor limfatici ai curburii gastrice mai mici și a arterei celiace; 2) o toracotomie dreaptă (în stânga, aorta blochează calea către disecția mediastinală a treimilor medii și superioare), al cărei scop este o disecție completă a esofagului și a ganglionilor limfatici mediastinali de sus în jos mediastin; și 3) cervicotomie, de obicei stângă, pentru disecția esofagului cervical, anastomoză esogastrică și posibilă disecție a ganglionilor limfatici a gâtului.