Tratamentul sângerărilor gastro-intestinale inferioare severe; FMC-HGE

obiective educaționale

Care sunt criteriile pentru severitatea unei hemoragii digestive inferioare ?
Cunoașteți principalele cauze
Care este locul respectiv de endoscopie scăzută (ce preparat), angiografie CT și scintigrafie ?
Care este locul respectiv al tratamentelor: endoscopie, radiologie intervențională, chirurgie ?

Introducere

Hemoragia digestivă inferioară (HDB) este definită ca sângerare care începe după unghiul lui Treitz. În 90% din cazuri, este o hemoragie de colon. Hemoragiile digestive scăzute reprezintă aproximativ 20% din hemoragiile digestive. Aceasta este o afecțiune care afectează preferențial vârstnicii, explicând creșterea frecvenței acesteia proporțional cu îmbătrânirea populației. HDB încetează spontan în majoritatea cazurilor (80-90%), un element esențial pentru management (1-3). În cele din urmă, HDB-urile sunt asociate cu mortalitate de până la 5% în unele studii (1-4). În această actualizare, vom aborda mai specific HDB sever, a cărui frecvență este dificil de estimat în rândul tuturor pacienților internați pentru sângerări rectale.

Definiția gravity

Până în prezent, nu există o definiție consensuală a severității HDB. Cea mai bună definiție a severității care poate fi sugerată este sângerarea abundentă (emisia de sânge roșu prin anus cu sau fără cheaguri) asociată cu un impact hemodinamic definit de unul dintre următoarele criterii:

tensiunea arterială 100/min

și/sau un hematocrit 70 vs. 100 de bătăi pe minut (OR 2,16; 95% CI 1,27-3,69),

tensiune arterială sistolică 2 comorbidități (9) .

Aceste criterii au fost ulterior validate într-o cohortă prospectivă care a făcut posibilă stratificarea pacienților în trei niveluri de risc: risc scăzut (fără factor de risc), risc moderat (1 până la 3 factori de risc) și risc ridicat (mai mult de 3 factori) (10 ). Autorii au ajuns la concluzia că acești factori ar putea face posibilă selectarea mai bună a pacienților cu risc care necesită un management adecvat.

În 2004, Velayos și colab. Au publicat un articol care vizează identificarea predictorilor de HDB severă din datele disponibile din primele ore în departamentul de urgență (11). Dintre 94 de pacienți cu HDB, 37 (39%) au avut așa-numita hemoragie severă, severitatea definită de unul dintre următorii factori: sângerări profunde rectale, tensiune arterială sistolică 100/min, o transfuzie de cel puțin două globule roșii în timpul spitalizării . În această lucrare, un curs peiorativ a fost definit de sângerări recurente, deces sau comorbiditate semnificativă care prelungesc spitalizarea. În analiza multivariată, factorii asociați cu o evoluție peiorativă au fost: o valoare inițială a hematocritului 100/min) la o oră după evaluarea inițială și sângerare rectală abundentă din sânge rectal.

Cu toate acestea, niciunul dintre aceste scoruri nu este utilizat în practica actuală, inclusiv în studiile recente care au ca scop evaluarea valorii colonoscopiei de urgență.

Principalele cauze

Tabelul 1 rezumă diferitele cauze ale HDB (5, 6, 9, 12). Diferențele observate pot fi explicate prin diferitele moduri de includere a acestor studii. Într-adevăr, cauzele pot diferi în funcție de dacă sângerarea este sau nu abundentă sau dacă este cronică sau nu.

Tabelul 1 - Cauzele hemoragiilor digestive inferioare

Studiu/primul autor (ref)	Straturi (9)	Longstreth (6)	Vesel (12)	Bour (5)	Bour (HDB abundent) *
Numărul de pacienți	252	219	1112	2462	1189
% Diverticulă	30	41	33,5	34.3	38
% Angiodisplazii	3	3	3.4	5.7
% Cancer/polipi	6	9	12.5	9.6/4.3	12,4/4
% Post-polipectomie	-	-	-	3.5	3.5
Colită (ischemică/inflamatorie/infecțioasă/radiație)%	22	16	-	12,5/3,1/3,3/2,4	8.4/3.7/1.9/2.7
Tulburări anorectale%	17	5	22.5	15.5	14.9
Alte%	13	-	-	4.3
Necunoscut%	9	12	11