Tratarea tehnicilor de revascularizare a bolilor arterelor coronare pentru știință
Tehnicile actuale pentru tratarea bolilor coronariene sunt operația de bypass, angioplastia și administrarea de medicamente. Eficacitatea acestor terapii este diferită ?
Imaginea acestui artist recreează ceea ce ați vedea dacă ați fi într-o arteră blocată după angioplastie. Odată instalat, stentul păstrează placa grasă pe părți, împiedicându-l să înfunde artera.
Jeff Johson/Hybrid Medical Animation
Peste 100.000 de infarcturi miocardice apar în fiecare an în Franța. Cardiologii efectuează 100.000 de angioplastii coronariene (dilatații ale segmentelor coronare îngustate), iar chirurgii efectuează aproximativ 30.000 de operații de bypass coronarian. Boala vaselor hrănitoare ale inimii, arterele coronare, este cea mai frecventă boală cardiacă în țările industrializate. Rezultă din depunerile ateromatoase (colesterol) care înfundă arterele inimii și previn alimentarea normală cu sânge a mușchiului inimii. Astăzi se folosesc noi tehnici: stenturi „active”, acoperite cu medicamente, previn înfundarea arterelor deblocate de baloane de angioplastie.
Care sunt aceste artere care alimentează țesutul inimii cu oxigenul de care are nevoie? Inima este irigată de două artere care rulează pe suprafața sa. La ieșirea din inimă, aorta transportă sânge oxigenat care irigă țesuturile. La fel ca restul corpului, mușchiul inimii în sine nu poate funcționa fără oxigen. După câțiva milimetri, artera coronară stângă, originară din aortă, se împarte între o ramură care alimentează peretele lateral al ventriculului stâng, artera circumflexă și artera interventriculară anterioară, mai mare, care alimentează întregul corp. inima, vârful și cele două treimi superioare ale septului care separă cei doi ventriculi. De origine separată, artera coronară dreaptă alimentează ventriculul drept și peretele inferior al ventriculului stâng (vezi Figura 2a).
Depozitele de colesterol, formând plăci de aterom, se acumulează din adolescență în orice punct al rețelei arteriale coronare. Cu cât sunt mai aproape de originea arterelor, cu atât este mai îngrijorătoare prezența lor, deoarece riscă să compromită irigarea unei părți mai mari a miocardului.
Cursul bolii coronariene
Toată dificultatea în gestionarea bolii coronariene vine din faptul că rupturile plăcilor apar uneori pe plăci încă mici, asimptomatice până la rupere. În schimb, o ocluzie este mai probabil să apară pe o îngustare care a fost deja strânsă. Cu toate acestea, în acest caz, circulația coronariană a avut deja adesea timp să pună în mișcare circuitele de alimentare către miocardul situat în aval de îngustare, de la celelalte ramuri coronare: aceste provizii pot fi suficiente pentru a preveni apariția unui atac de cord când artera stenozată se blochează.
În aceste condiții, se înțelege că tratamentele de revascularizare miocardică (angioplastie și chirurgie de bypass), care sunt destinate doar unor stricturi deja semnificative, nu îmbunătățesc în mod sistematic supraviețuirea pacienților cu coronarian.
Deturnează vasele
Cu toate acestea, tehnicile de revascularizare miocardică au avansat considerabil în ultimii 20 de ani. Utilizarea bypass-ului arterial, uneori efectuată fără a opri măcar inima, pe de o parte, și cea a stenturilor și acum a stenturilor „active”, pe de altă parte, face posibilă tratarea cazurilor din ce în ce mai complexe, cu rezultate întotdeauna mai bune.
Frecvența operației de bypass venos a scăzut de când s-a constatat că la zece ani de la operație, doar una din două operații de bypass funcționează în continuare normal. Dimpotrivă, operația de bypass arterial, în special cu artera mamară internă, se deteriorează cu greu în timp și pare aproape protejată de procesul de ateroscleroză.
De obicei, inima trebuie oprită pentru a efectua o intervenție chirurgicală de bypass; atunci este necesar să se pună în mișcare o circulație artificială care hrănește organismul în timpul opririi inimii. În ultimii ani, tehnicile chirurgicale pentru operația de bypass fără oprirea inimii au fost dezvoltate datorită unui sistem de stabilizare a segmentului arterial pe care va fi implantat bypass-ul, izolându-l de inimă care continuă să bată. Cu toate acestea, din motive anatomice, aceste metode nu pot fi utilizate pe toate arterele coronare (vezi Chirurgia cardiacă a bătăilor, de Cornelius Borst, în acest dosar).
Ocolirea creează o ocolire, care ocolește punctul de stenoză și restabilește astfel circulația satisfăcătoare. Angioplastia coronariană, sau dilatarea, caută dimpotrivă să repare conducta blocată astfel încât să funcționeze din nou. Arterele coronare rulează pe suprafața inimii și, prin urmare, pot fi abordate direct printr-o metodă chirurgicală, dar și intern, din aortă, prin intermediul unor catetere special formate.
Născută la zece ani după operația de bypass, în 1977, angioplastia se efectuează în două etape: după identificarea morfologiei segmentului bolnav, presiunea este exercitată pe placă pentru a mări lumenul vasului.
Călătoriți în interiorul vaselor
Restenoza, călcâiul lui Ahile al angioplastiei
În timpul angioplastiei coronare, balonul creează traume pe segmentul arterial dilatat, cu o ruptură în stratul celular care separă în mod normal sângele care curge prin vas de peretele său. Această încălcare duce uneori la formarea unui cheag care poate ajunge până la obstrucționarea completă a arterei. Această complicație este prevenită prin utilizarea de rutină a terapiei anticoagulante și a medicamentelor care inhibă agregarea trombocitelor din sânge.
În alte cazuri, această încălcare stimulează mecanismul de vindecare, care are loc lent timp de câteva luni după procedură. Trauma creată de angioplastie are două consecințe: un proces de „retragere” cu o constricție lentă a arterei dilatate și proliferarea celulelor în peretele arterial, care repară breșa cauzată de dilatare. De cele mai multe ori, procesul de vindecare are ca rezultat crearea unui strat celular care pur și simplu repară peretele și „îmbracă” stentul lăsat pe loc la locul dilatat, fără a se revărsa semnificativ în lumenul vasului. Cu toate acestea, se întâmplă, de asemenea, că un proces cicatricial excesiv înfundă din nou artera: aceasta este „restenoza”.