Traumatism crani-creier acut cu pierderea cunoștinței

Coma după leziuni acute la cap

Firsching, Raimund

acut

  • obiecte
  • Autori
  • Cifre și tabele
  • literatură
  • Scrisori și comentarii
  • statistici

Fundal: Pierderea conștiinței după un craniu și leziuni cerebrale este întotdeauna o constatare alarmantă. În funcție de tipul de leziune, tratamentul prompt poate salva viața. Aproximativ un sfert de milion de pacienți sunt tratați în fiecare an pentru leziuni intracraniene în Germania. Recomandările pentru tratamentul acestor pacienți trebuie să fie adaptate constant la cunoștințele actuale.

Metodă: Prezentare generală a recomandărilor pentru tratament, a factorilor de prognostic și a constatării cauzei inconștienței pe baza ghidului actual din 2015 pentru tratamentul traumei craniocerebrale la adulți și pe baza unei căutări selective a literaturii PubMed privind inconștiența post-traumatică.

Rezultate: După ce funcțiile vitale au fost asigurate, tomografia computerizată a craniului este metoda de alegere pentru identificarea leziunilor intracraniene care necesită tratament imediat. Dacă există sângerări intracraniene extinse, trebuie efectuată imediat o operație. Prognosticul este corelat semnificativ cu vârsta pacientului, durata inconștienței, simptomele neurologice însoțitoare și localizarea afectării creierului. După 24 de ore de inconștiență persistentă, letalitatea este cuprinsă între 30 și 50% cu semne laterale suplimentare, rigiditate pupilară unilaterală sau hemipareză, cu sinergisme de extensie între 50 și 60% și cu rigiditate pupilară bilaterală mai mare de 90%. Conform rapoartelor neuropatologice și neuroradiologice actuale, cauza organică a inconștienței poate fi explicată cel mai probabil printr-o tulburare funcțională reversibilă sau ireversibilă a trunchiului cerebral.

Concluzie: În cazul inconștienței posttraumatice, din cauza toleranței scăzute la ischemie și a presiunii din țesutul cerebral, trebuie clarificat urgent dacă se poate obține o îmbunătățire prin îndepărtarea unui hematom sau prin efectuarea unei craniectomii amelioratoare.

Definiția unconsciousness

Termenii inconștienței și coma sunt folosiți sinonim la nivel internațional, indiferent de durata lor (5). Inconștiența este definită ca starea de necunoscut a inconștientului de sine și a celor din jur. Întrucât Scala Glasgow Coma (GCS) (6) propusă în 1974 nu formulează o definiție exactă a comă, un comitet internațional al Comitetului de Neurotraumatologie al Federației Mondiale a Chirurgilor Neurologici a propus următoarele simptome ca definiție a semnelor clinice ale coma: Ochii nu se deschid nici spontan, nici ca răspuns la stimuli dureroși, prompturile nu sunt urmate. Sunt posibile mișcări spontane. Se disting patru grade de severitate a coma, luând în considerare tulburările neurologice relevante (Caseta 1) (7, 8). În raport cu clasificarea GCS, această definiție a comă înseamnă un scor total între 3 și 7.

Scena accidentului - tratament preclinic

Primii pași luați la locul accidentului pentru a trata o persoană rănită inconștientă servesc la protejarea funcțiilor vitale, a circulației și a respirației. Sângerarea evidentă trebuie oprită. Dacă examenul neurologic confirmă constatarea inconștienței, opinia generală este că se face indicația pentru intubație cât mai curând posibil (4, 9, 10). Acest lucru se justifică prin experiența practică că, atunci când apar inconștient, tulburări de înghițire și respirație, iar tractul respirator este pus în pericol de secreție, sânge sau vărsături. Următorul examen neurologic este baza pentru proceduri suplimentare în clinică.

Înregistrarea constatărilor neurologice pe baza scorului sumelor Glasgow Coma Scale (GCS) nu este suficientă. În plus față de constatarea inconștientului, sunt necesare înregistrarea funcțiilor pupilei și examinarea alăturată a funcțiilor motorii extremităților superioare și inferioare. Trebuie înregistrate absența mișcărilor spontane, reacția la stimulii dureroși și, dacă este cazul, apariția sinergismelor de flexie și extensie. Aceste descoperiri sunt de o importanță fundamentală, deoarece pot furniza informații importante cu privire la considerațiile de diagnostic diferențial ulterior în leziunile la nivelul creierului și măduvei spinării. Diagnosticul diferențial al comei post-traumatice include intoxicația, cauzele endocrine, metabolice și hipoxice, hemoragia cerebrală etc. (4).

Transportul pacientului inconștient

Tratamentul accidentului inconștient în spital

Metoda de alegere pentru identificarea unei leziuni intracraniene este o scanare CT a craniului. Deoarece mai multe leziuni în inconștiența posttraumatică nu pot fi excluse în condiții de siguranță, cu câteva excepții, se recomandă o tomografie spirală CT a întregului corp din motive practice (4). Achiziția de date a acestei examinări necesită acum mai puțin timp decât pregătirea razelor X convenționale.

O întârziere a imaginii CT este justificată doar de o perturbare a funcțiilor vitale, a circulației sau a respirației care necesită tratament acut. Leziunile multiple trebuie tratate într-un mod interdisciplinar, dacă este necesar simultan, dacă este necesar, în funcție de urgența vitală.

Un efect util al tratamentului suplimentar al inconștientului cu medicamente sedative sau care scad presiunea intracraniană asupra rezultatului tratamentului nu a fost dovedit în conformitate cu evaluarea actuală a literaturii. Conform unor opinii (17), coma barbiturică a condus la rezultate globale mai bune ale tratamentului; într-o analiză cuprinzătoare (18) nu s-a putut demonstra o îmbunătățire a rezultatelor tratamentului. Sedarea pentru a asigura ventilația poate rămâne necesară din motive practice.

Monitorizarea presiunii intracraniene de către sondele de presiune intracraniană poate fi utilă ca sistem de avertizare timpurie în cazul creșterii valorilor presiunii intracraniene și, cu - sondele intraventriculare -, de asemenea, contribuie la reducerea presiunii prin scurgerea lichiorului. Protejarea presiunii de perfuzie cerebrală (CPP), care se calculează din diferența dintre tensiunea arterială medie și presiunea intracraniană, se realizează mai mult prin evitarea scăderii tensiunii arteriale decât prin scăderea presiunii intracraniene cu ajutorul medicamentelor. Scăderea presiunii intracraniene prin medicație este adesea insuficientă în zonele critice.

Rezultate mai bune ale tratamentului cu o terapie controlată prin măsurarea presiunii intracraniene sau a perfuziei cerebrale nu au fost demonstrate până acum în comparație cu monitorizarea neurologică clinică singură, fără a înregistra presiunea intracraniană sau presiunea perfuziei cerebrale (19-21). S-a convenit ca hemoragiile intracraniene care ocupă spațiu să fie operate imediat (4). În cazul leziunilor frontobazale cu lichid cefalorahidian și leziunilor penetrante, indicația pentru intervenția chirurgicală este amânată în funcție de constatările neurologice, deoarece umflarea acută a creierului și o operație precoce sunt asociate cu un risc crescut. Cea mai eficientă metodă de reducere a presiunii intracraniene crescute este ameliorarea craniectomiei (22). Deși beneficiul acestei metode asupra rezultatului tratamentului este contestat, tulburările de vindecare a rănilor nu sunt mai puțin frecvente după reimplantare, dar există observații individuale convingătoare.

Tratamentul leziunilor concomitente non-vitale trebuie amânat până când pacientul pare suficient de stabil în general (23). Tratamentul hipotermiei după traume cranio-cerebrale a făcut în mod repetat obiectul cercetărilor științifice timp de cinci decenii, dar nu a reușit încă să se stabilească convingător (24, e1). De asemenea, eficiența oxigenoterapiei hiperbarice nu a fost încă dovedită (e2).

Prognosticul inconștientului posttraumatic

În faza incipientă după un traumatism crani-creier, trezirea din comă este la fel de imprevizibilă ca și creșterea bruscă a pierderii conștienței până la comă. Astfel, prognosticul în primele 24 de ore este de obicei incert din punct de vedere clinic. O clasificare timpurie utilizată la nivel internațional a leziunilor cerebrale deja la locul accidentului sau după diferite perioade timpurii, cum ar fi 6, 12 sau 24 de ore după accident, în traume cerebrale ușoare, moderate și severe, bazate pe punctele rezumate ale GCS, nu se corelează suficient cu prognosticul și are prin urmare nu s-a dovedit în practică (25, 26). O diviziune comună în Germania în traume craniocerebrale de gradele I, II, III (27) se referă la durata tulburărilor posttraumatice: gradul I cu regresia simptomelor în decurs de 4 zile, gradul II cu tulburări neurologice de până la 3 săptămâni, Gradul III cu simptome care durează mai mult de 3 săptămâni. Această clasificare a severității s-a dovedit a fi relevantă din punct de vedere prognostic, în special pentru prezicerea capacității de a lucra din nou, dar este aplicabilă doar retrospectiv și nu în faza acută.

Prognosticul coma post-traumatic se corelează semnificativ în primele 24 de ore cu tulburările neurologice suplimentare. Dacă nu există alte tulburări funcționale, mortalitatea este de aproximativ 5-10%, cu rigiditate pupilară unilaterală 30-50%, cu sinergisme de extensie 50-60% și cu rigiditate pupilară bilaterală mai mare de 90% (11). Durata coma poate fi determinată exact dacă sedativele sunt administrate doar într-o doză necesară pentru toleranța ventilației. Conform acestui fapt, studiile pe termen lung au arătat o rată de supraviețuire de 5% pentru un tânăr de 20 de ani care a fost inconștient timp de 18 zile, în timp ce rata de supraviețuire de 5% pentru un tânăr de 75 de ani a fost de doar 5 zile de inconștiență. Vârsta (e3) și durata inconștienței sunt, prin urmare, de o importanță fundamentală pentru prognostic. Persoana inconștientă care își recapătă cunoștința după eliminarea unui hematom epidural are un prognostic mult mai bun decât în ​​cazul unei comi persistente.

Pentru semnificația prognostică a descoperirilor CT după traumatismul crani-creier, o clasificare de către Marshall și colab. Sugerat în 1991 (e4) (tabel). Cu toate acestea, această corelație a rezultatelor CT cu rezultatul tratamentului nu poate fi identificată în mod fiabil la persoana vătămată inconștientă (Figura 1). Amploarea contuziilor care pot fi vizualizate în CT nu a arătat nici o corelație clară cu prognosticul (28, 29).