Tromboza venoasă profundă - diagnostic și tratament

Definiția tromboză a venelor piciorului

Tromboza acută a piciorului/venei pelvine (TVP) este o obstrucție parțială sau completă a venelor profunde și a venelor musculare prin cheaguri. Astfel de cheaguri tind să crească și se pot emboliza în plămâni. O dizolvare substanțială a trombozei are loc spontan în stadiul acut sau numai în cazuri excepționale în cadrul terapiei standard. În cursul următor al procesului, există uneori o organizare a țesutului conjunctiv, dar mai ales recanalizare cu distrugerea supapelor. Dezvoltarea insuficienței venoase cronice este frecventă. Această consecință gravă și faptul că terapia de restituire este rareori posibilă justifică necesitatea unui diagnostic și tratament rapid.

cauzele

Există anumiți factori de risc pentru dezvoltarea flebotrombozei sau a trombozei venoase profunde. Persoanele conștiente de sănătate și fiecare medic ar trebui să fie conștienți de acești factori de risc pentru a lua măsuri preventive adecvate. Dacă o persoană are mai mulți factori de risc, riscul de tromboză crește în consecință.

Factori de risc

Cel mai mare risc de a dezvolta sindrom post-trombotic se află la pacienții cu tromboză venoasă. În caz contrar, aceiași factori de risc se aplică sindromului post-trombotic ca și trombozei. Cu toate acestea, supraponderalitatea (obezitatea) și prezența bolilor venoase, cum ar fi flebita sau varicele, trebuie subliniate aici.

Factorii de risc comuni includ:

• varsta inaintata,
• Obezitatea,
• consum excesiv de alcool,
• Imobilizarea z. B. prin repaus la pat sau paralizie, ședere lungă etc.
• Varice,
• Terapie cu estrogeni sau utilizarea de contraceptive hormonale, în special pentru fumători și femei cu vârsta peste 30 de ani-,
• Sarcina, nașterea și puerperiul.

Tromboza de călătorie devine din ce în ce mai frecventă. Recent, așa-numitul „sindrom al clasei economice” a fost, de asemenea, utilizat din ce în ce mai frecvent. Aceasta este o tromboză venoasă profundă la nivelul piciorului, care apare după ce a stat mult timp într-un avion. Trombozele se dezvoltă adesea chiar și după perioade lungi de ședere în mașină sau autocar, așa-numitele tromboze de călătorie.

TVP lipsă prezintă un risc ridicat de mortalitate, morbiditate pe termen scurt (progresia TVP (20%), embolie pulmonară (50%)) și leziuni pe termen lung în sensul unui sindrom post-trombotic (CVI 50%). Diagnosticarea corectă a TVP duce la un tratament care reduce în mare măsură riscurile imediate și pe termen scurt.

Simptome

Debutul bolii este de obicei acut și se caracterizează prin umflături oculare dureroase ale piciorului, cianoză (lipsă de oxigen) și marcaje venoase crescute. Este adesea însoțită de parestezie și slăbiciune musculară. Majoritatea pacienților ambulatori simptomatici nu au tromboză. Simptomele individuale și semnele clinice ale TVP sunt considerate a fi oarecum sensibile, dar sunt extrem de nespecifice. Conform cercetărilor recente, este posibil să se utilizeze parametrii clinici și de laborator pentru a evalua probabilitatea apariției TVP înainte de a prescrie teste suplimentare.

diagnostic
Flebografia este încă standardul de aur pentru diagnosticarea TVP. În mâinile experimentate și folosind tehnici standardizate, metoda nu este foarte stresantă și oferă un document clar.

La pacienții simptomatici, sonografia duplex permite detectarea sau excluderea fiabilă a unei tromboze care afectează vena poplitee sau venele proximale. Cu condiția să fie necesară o examinare atentă de către un diagnosticist instruit, sunt posibile și dovezi ale unei tromboze existente la nivelul piciorului inferior. Pe de altă parte, nu este posibil să se excludă o tromboză inferioară a piciorului cu suficientă certitudine. Specificitatea și sensibilitatea examenului duplex crește considerabil atunci când rezultatele examinării sunt comparate cu situația clinică. Un algoritm care duce de la suspiciunea clinică la diagnosticul definitiv este prezentat în Figura 1. Descoperirile discordante sunt rare și pot fi clarificate prin flebolografie în următoarele condiții: Examenul duplex negativ cu probabilitate clinică ridicată și examenul duplex pozitiv cu probabilitate clinică scăzută

Ecografia Doppler CW este potrivită pentru mâinile celor experimentați ca o metodă simplă de căutare a obstrucției proximale a fluxului venos.

Examinări sonografice Doppler furnizați informații despre fenomenele de curgere din sistemul venos.

Reografia cu reflexie de lumină și pletismografia ocluzivă venoasă da indicații globale ale tulburărilor funcționale ale sistemului venos. Sunt potrivite în special pentru observații ulterioare.

• Fleodinamometrie prezintă condițiile de presiune din sistemul venos în repaus și sub stres. Datorită invazivității sale, este rezervat pentru întrebări speciale.
• Examinări sonografice duplex în special și codate prin culori - sunt potrivite pentru reprezentarea fenomenelor de reflux în venele profunde, precum și pentru evaluarea morfologiei peretelui venei și a supapelor venei.
• Flebografia posibil combinată cu flebografia cu scădere digitală necesare pentru o evaluare cuprinzătoare a morfologiei venelor pelvine și a venei cave. O reprezentare flebografică a morfologiei ar trebui efectuată cel puțin o dată după sfârșitul trombozei. Cel mai bun moment pentru aceasta este ½ până la 1 an de la sfârșitul trombozei, deoarece recanalizarea și colateralizarea au atins limita finală în această perioadă. Controalele flebografice cu același tablou clinic nu sunt utile. Examinările funcționale sunt suficiente aici. În cazul unei modificări acute a simptomelor clinice cu suspiciune de tromboză, este indicată o nouă venografie, deoarece valoarea informativă aici, mai ales în comparație cu radiografiile anterioare, este semnificativ mai mare decât în ​​cazul procedurilor neinvazive.

Investigații suplimentare: Cu spectrul larg de imagini clinice ale sindromului post-trombotic, sunt necesare investigații suplimentare în cazuri individuale.

A Screeningul trombofiliei cu determinarea activităților plasmatice ale proteinei AT III S și proteinei C este indicată cu ocazia primei tromboze la toți pacienții tineri cu factori de risc evidenți precum și la pacienții mai în vârstă cu probleme familiale. Dacă se suspectează clinic un sindrom paraneoplazic, trebuie efectuată diagnosticul tumorii.

În cazuri individuale Tomografie computerizata și RMN-Sunt necesare investigații pentru a evalua gradul modificărilor degenerative ale țesuturilor în straturile profunde înainte de terapie. De asemenea măsurători transcutanate ale presiunii oxigenului poate fi folosit pentru a evalua succesul terapiei.

indicaţie
Obiectivele terapeutice sunt:
1. Evitarea emboliei pulmonare (PE)
2. Prevenirea sindromului post-trombotic (PTS).

Similar cu ocluzia venei iliofemorale, sunt disponibile trei metode:
1. Terapie conservatoare cu creștere și administrare de anticoagulante
2. Fibrinoliza
3. Trombectomie venoasă

Conform rezultatelor multor studii controlate și conferințe de consens, se recomandă următoarele modalități de tratament:

Tratamentul inițial este cu heparină sau heparină cu greutate moleculară mică. Un antagonist al vitaminei K este utilizat pentru anticoagulare orală într-o manieră suprapusă.
Tratamentul cu heparină nefracționată implică administrarea intravenoasă a unui bolus de 80 UI/kg și infuzia continuă prin picurare continuă de 18 UI per kg greutate corporală și oră (13). Alternativ, heparina poate fi administrată subcutanat (de exemplu, 3 x 12.500 sau 2 x 25.000 UI). În ambele cazuri, doza de întreținere este modificată pe baza timpului de trombină sau a determinărilor PTT. Este important ca intervalul terapeutic să fie atins în primele 24 de ore. Există o literatură extinsă despre procedura exactă. Tratamentul cu heparină durează cel puțin 5 zile.

Tratamentul cu heparină cu greutate moleculară mică este subcutanat și adaptat greutății. Nu este necesar un control de laborator al eficacității antitrombotice.

La fiecare tratament cu heparină, numărul trombocitelor trebuie determinat înainte și în timpul administrării, din cauza riscului de trombopenie indusă de heparină. Anticoagularea orală se începe în ziua diagnosticării sau a doua zi. O doză mare de saturație nu mai este administrată astăzi. Controlul eficacității este efectuat de timpul de protrombină, care este dat în unități INR. Gama terapeutică INR care trebuie vizată este cuprinsă între 2.0 și 3.0. Tratamentul cu heparină trebuie oprit numai atunci când valoarea INR se află în intervalul terapeutic timp de două zile.

Dacă există o contraindicație pentru anticoagulare orală (diateză hemoragică, sângerări, ulcere gastro-intestinale floride, hipertensiune arterială severă, sarcină etc.), se poate administra heparină cu greutate moleculară mică în doza mai mare recomandată pentru profilaxia trombozei, de obicei timp de trei luni. Doze ajustate de heparină subcutanată standard pot fi, de asemenea, administrate în situații speciale pentru profilaxia secundară.

Contraindicațiile pentru o procedură chirurgicală sunt:

1. O stare generală foarte redusă a pacientului
2. Tromboza de compresie tumorală
3. Tromboză cauzată de implanturi permanente intravenoase (de exemplu, catetere port, stimulatoare cardiace)
4. Tromboze vechi (anamnestice peste 14 zile).

terapie

Terapia prin compresie este tratamentul de bază pentru fiecare congestie venoasă cronică. Aceasta duce la o reducere a edemului, o creștere a vitezei de curgere și o îmbunătățire a funcțiilor de pompare venoasă. Bandaje de compresie cu bandaje cu elasticitate scurtă mai puțin elastice au o presiune de repaus scăzută și o presiune de lucru ridicată și sunt deosebit de potrivite pentru tratamentul decongestionării. În faza de întreținere, compresia continuă poate fi mai confortabilă Ciorapi de compresie care sunt indicate în clasa de compresie II sau III în funcție de gravitatea congestiei venoase cronice.

Datorită oboselii materiale și uzurii, noile prescripții ale ciorapilor sunt necesare cel mult la fiecare șase luni.
Procedura poate fi efectuată sub anestezie generală, dar și sub anestezie locală. Trombectomia se efectuează prin intrarea cu un cateter venos Fogarty (cateter cu balon. Piciorul este, de asemenea, înfășurat cu un bandaj Esmarch.

Integritatea trombectomiei poate fi verificată flebografic sau fleboscopic. Crearea unei fistule a-v temporare proximale este uneori utilă în trombozele mai vechi. După ce venotomia și rana au fost închise, se aplică un bandaj elastocompresiv și brațul este ridicat. Se recomandă autotransfuzia intraoperatorie.

Dupa ingrijire

Pacienții cu TVP acută au de obicei simptome semnificative care trebuie tratate. Durerea cauzată de congestia mușchilor la pas și mers și edemul epifascial poate fi ameliorată prin imobilizare și creștere sau, alternativ, prin tratament de compresie și mers prescris, conștient. La pacienții la pat, în prezent nu există cunoștințe științifice despre avantajele și dezavantajele imobilizării ulterioare sau ale tratamentului mobilizator. Bandajele sau ciorapii de compresie sunt potrivite pentru tratamentul de compresie. Ce măsuri sunt preferabile în condițiile în care nu au fost încă examinate. Monitorizarea atentă a pacientului, care este necesară în fiecare caz, permite selectarea celui mai potrivit și cel mai simplu tip de tratament.

Farmacoterapia adjuvantă este rareori necesară. Analgezicele care nu interferează cu coagularea sângelui și a trombocitelor pot fi indicate pentru o perioadă scurtă de timp. Medicamentele antiinflamatorii și altele asemenea nu trebuie utilizate și în niciun caz nu trebuie injectate intramuscular.

---