Tromboza venoasă superficială: noi caracteristici în managementul reviziei medicale elvețiene
rezumat
Tromboza venoasă superficială (SVT) a membrelor inferioare este o patologie comună a cărei prevalență la pacienții care își consultă medicul curant este estimată la 10,8% la femei și 4,9% la bărbați. La pacienții cu risc, în timpul TVP, tromboza concomitentă a venelor profunde (TVP) poate fi găsită în până la 25% din cazuri. Ecografia are un rol important în gestionarea TVS, poate confirma diagnosticul, evalua extinderea trombului și determina prezența TVP asociată, ceea ce permite în cele din urmă „stabilirea celei mai bune strategii terapeutice. Având în vedere datele care au apărut recent în literatură, tratamentul cu fondaparinux în doză profilactică pare justificat la pacienții cu risc pentru o durată minimă de patru săptămâni.
Introducere
Tromboza venoasă superficială (SVT) a fost considerată multă vreme o afecțiune benignă și lipsită de consecințe, motiv pentru care deținem până acum puține date solide cu privire la management. 1,2 De fapt, recomandările din 2008 ale American College of Chest Physicians (ACCP) nu depășesc nivelul de dovezi de gradul 2B sau 2C (recomandări de nivel scăzut). 3 În cursul anului 2010, au fost publicate două studii, fiecare având o contribuție semnificativă atât la nivel epidemiologic 4, cât și la nivel de tratament. 5 În prima parte a articolului, vom discuta despre câteva noțiuni generale despre TVS. În continuare, vom discuta asocierea TVS cu tromboza venoasă profundă (TVP) sau embolia pulmonară (PE). 6,7 Vom revizui în cele din urmă cele mai recente date din literatura de specialitate privind tratamentul TVS și recomandările actuale.
General
Medicul de asistență primară se confruntă în mod regulat cu patologii vasculare, iar consultațiile referitoare la suspiciunea de SVT nu sunt neobișnuite.
Istoricul ar trebui să caute factorii de risc evocați în mod clasic în evenimentele trombotice. În cazul SVT al membrelor superioare, trebuie luată în considerare prezența sau chiar instalarea recentă a pasajelor venoase, precum și orice injecții sau perfuzii, de exemplu cu citostatice.
În televizoarele pentru membrele inferioare (MI), majoritatea evenimentelor apar în contextul varicelor. În cazul apariției TVS în venele sănătoase, va fi vorba de evaluarea modalităților de apariție a TVS, de natura recurentă a acesteia și de evaluarea prezenței patologiilor cu risc trombotic, în special a unui cancer latent, dar și a unui atac infecțios, Boala lui Buerger sau Behçet sau anticorpii antifosfolipidici.
În cazul SVT în varice, uneori este dificil să se evalueze clinic cu precizie extensia proximală a trombului. Aceasta se poate extinde în marea venă safenă intrafascială mult mai proximal decât limita vizibilă clinic în raport cu vena varicoasă suprascială. Examenul cu ultrasunete (SUA) joacă un rol decisiv în acest context.
TVS și TVP/EP: manifestări ale aceleiași boli tromboembolice venoase ?
Prevalența unui episod TVS de IM la pacienții care își consultă medicul primar este estimată la 10,8% la femei și 4,9% la bărbați. Aceasta este mai mare decât prevalența unui episod de TVP/EP, estimat la 4% la femei și 3% la bărbați. 8 Legătura dintre cele două condiții, TVS și TVP/EP, este stabilită, dar frecvența asocierii rămâne controversată datorită variabilității mari a valorilor, atribuită unor studii mici cu limitări metodologice. Literatura de specialitate ne oferă intervale de 3 până la 40% pentru prezența unei TVP asociate 9 și de 2 până la 13% pentru o EP simptomatică asociată în cazul TVS diagnosticate. 10.11
Două mecanisme sunt descrise în principal pentru această asociere: în primul rând, trombul superficial progresează către rețeaua venoasă profundă cel mai frecvent prin joncțiunea safenofemorală, vena safenă mare fiind locul cel mai afectat, în 65 până la 86% din cazuri și, mai rar, de joncțiunea safenopopliteală și venele perforante. 12,13 În al doilea rând, TVP necontiguă apare la distanță de TVS, sau chiar contralateral, în special în diferite stări hipercoagulabile (trombofilie, neoplazie etc.).