Tulburări funcționale după intervenția chirurgicală bariatrică; FMC-HGE
Introducere
Chirurgia bariatrică este indicată în prezent la pacienții cu obezitate morbidă (indicele de masă corporală> 40 kg/m2 sau> 35 kg/m2 cu comorbidități asociate) și în eșecul tratamentului medical și igienodietetic. Permite pierderea în greutate prelungită și îmbunătățirea majorității comorbidităților. O prevalență ridicată a simptomelor digestive (dureri abdominale, GERD, greață, vărsături, epigastralgie, balonare, tulburări de tranzit) a fost observată la pacienții care așteaptă o intervenție chirurgicală bariatrică, majoritatea acestor simptome parând să se amelioreze după bypassul gastric. [1, 2]. Cu toate acestea, unele simptome digestive se pot agrava sau pot apărea după operație. Ele pot fi legate de complicațiile digestive asociate cu leziuni organice (eroziuni sau ulcere, fistule, stenoză, hernie internă) sau pot fi secundare tulburărilor funcționale postoperatorii. În această recenzie, vor fi dezvoltate tulburările funcționale care apar fie după o intervenție chirurgicală bariatrică restrictivă, cel mai adesea banda gastrică reglabilă și mai recent gastrectomia „cu mânecă”, fie după o intervenție chirurgicală de tip mixt (restrictivă și malabsorptivă), efectuată fiind bypassul gastric.
GERD și tulburări motorii esofagiene
Pacienții care așteaptă o intervenție chirurgicală bariatrică prezintă simptome de GERD în 35 până la 73% din cazuri [3-5]. Efectele plasării unei benzi gastrice asupra funcției esofagiene sunt controversate. După bandarea gastrică, Weiss și colab. [6] au constatat o îmbunătățire a refluxului pH-metrului postoperator, dar alte câteva studii au arătat debutul la unii pacienți cu reflux sever al pH-metrului [4, 5, 7]. Astfel, în experiența noastră la pacienții care aveau o bandă gastrică, simptomele GERD au scăzut, dar a apărut un reflux sever pH-metric (de novo sau agravarea unui reflux preexistent) la o treime dintre aceștia, asociat cu mai des cu debutul unei diskinezii severe sub formă de pseudoachalazie la doi pacienți. Simptomele se pot ameliora după slăbirea inelului, dar în unele cazuri persistă în ciuda îndepărtării inelului [8]. În cele din urmă, plasarea unei benzi gastrice poate agrava sau chiar genera disfagie [9].
Puține date există după gastrectomia „cu mânecă”. Într-un studiu de urmărire, refluxul clinic de novo a fost observat la 21,8% dintre pacienți la 1 an și 3,1% la 3 ani, cu dispariția refluxului preexistent la 1 și 3 ani la 5/6 și respectiv 6/8 pacienți [10].
După ocolirea gastrică, simptomele GERD, leziunile endoscopice legate de reflux (esofagită, endobrahie-esofag) și valorile pH-ului se îmbunătățesc [5, 11-13]. Insuficiența motorie esofagiană severă nu a fost descrisă [5, 11]. Au fost descrise cazuri de reflux biliar simptomatic cu vărsături, dureri abdominale și/sau disfagie la pacienții cu bucle alimentare prea scurte, care s-au îmbunătățit după reintervenție [14].
Greață și vărsături, dureri abdominale
Vărsăturile sunt unul dintre cele mai frecvente simptome după intervenția chirurgicală de slăbire. Acestea sunt prezente într-o treime [15] până la două treimi din pacienți într-un studiu de urmărire pe termen lung [16]. Complianța alimentară slabă (o masă prea mare, ingerată prea repede sau mestecată insuficient) este cea mai frecventă cauză. În cazul apariției simptomelor persistente sau apariției simptomelor noi, trebuie eliminată o cauză organică (ulcerații, stenoză anastomotică, impactul alimentelor asupra stenozei, migrația intragastrică a unui inel etc.).
După inel, slăbirea acestuia confirmă legătura cauzală. Dilatarea pungii gastrice trebuie căutată printr-o opacificare digestivă superioară în caz de vărsături severe [17, 18]. Rețineți că golirea gastrică nu pare să fie afectată de plasarea unui inel [19].
După bypass, aceste simptome pot corespunde sindromului de dumping (vezi mai jos). Sindromul de buclă orb, cu dureri abdominale, greață și/sau vărsături intermitente, prezent la aproximativ 30% dintre pacienți după gastrectomie parțială și buclă în formă de Y, pare rar după o intervenție chirurgicală bariatrică [20], care poate fi legată de dimensiunea mică a stomacul rămas [21]. Au fost descrise cazuri rare de gastropareză severă după bypass gastric pentru obezitate morbidă, adesea refractară la tratamentele medicale, cu necesitatea unei noi intervenții chirurgicale. Electrostimularea gastrică ar putea fi eficientă în această indicație [22].
Debutul tardiv al durerii abdominale ar trebui să caute o hernie internă: aceasta este o complicație obișnuită după ocolirea gastrică, mai ales în cazurile de slăbire masivă. Ele pot fi simptomatice la câțiva ani după operație și sunt adesea dificil de diagnosticat, deoarece nu pot fi văzute prin examinări radiologice [23].
Sindromul de dumping
Chirurgia bariatrică a devenit principala cauză a sindromului de dumping. Este legat de intrarea rapidă a alimentelor și fluidelor în intestinul subțire secundar scăderii dimensiunii stomacului. Sindromul de dumping se observă mai des la pacienții care nu respectă regulile dietetice (trebuie împărțite mesele după by-pass gastric). Simptomele digestive legate de sindromul de dumping apar rapid după masă și pot include greață, vărsături, diaree, bubuit, balonare și/sau dureri abdominale. Trebuie căutate simptomele vasomotorii, cum ar fi înroșirea feței, palpitații, transpirație, tahicardie, hipotensiune arterială și stare de rău. Golirea gastrică este accelerată, dar studiul său nu este necesar pentru diagnostic. Ceea ce unii numesc „sindromul de dumping tardiv” corespunde de fapt semnelor de hipoglicemie funcțională care reacționează la hiperinsulinemia post-masă. Starea majorității pacienților va fi îmbunătățită prin reguli dietetice adaptate (fragmentarea aportului zilnic de calorii, aportul de lichide la cel puțin 30 de minute după masă, limitarea zaharurilor rapide și, eventual, decubit după masă) [24].