Tuse cronică La ce să fii atent

Grefier, Jens

Tusea cronică este un simptom cu numeroase cauze posibile care pot necesita un diagnostic diferențial larg.

Tusea cronică este unul dintre cele mai frecvente simptome care duc la un diagnostic medical. O tuse care persistă mai mult de 8 săptămâni este definită ca fiind cronică. Această delimitare oarecum arbitrară este utilizată în primul rând pentru a o deosebi de simptomele de tuse prelungite, de obicei autolimitate în această perioadă, în cazul infecțiilor respiratorii banale. Cu toate acestea, nu există dovezi valabile pentru acest termen limită (1).

În ghidul actual al Colegiului american al fizicilor toracici (ACCP), există o diviziune în tuse acută (până la 3 săptămâni), subacută (4-8 săptămâni) și tuse cronică (> 8 săptămâni) (2, 3). Cu toate acestea, categoria suplimentară a tusei subacute nu a căpătat nicio semnificație practică și nu a fost luată în considerare în ghidul corespunzător al Societății germane de pneumologie și medicină respiratorie (1).

Nu există date fiabile privind prevalența și incidența tusei cronice. Se estimează că până la 12% din populația totală raportează astfel de simptome. Femeile sunt mai des afectate decât bărbații. Tusea cronică apare predominant în deceniile 5 și 6 de viață (4). Deoarece simptomele durează adesea ani de zile, ele pot avea consecințe psihologice și sociale considerabile (5).

Tusea cronică este în cea mai mare parte neproductivă sau se caracterizează prin expectorarea sputei cu puțin mucus. Cantități mai mari sau purulența sputei indică modificări bronșice structurale, de exemplu bronșiectazii (5).

Tusea este un reflex protector al căilor respiratorii. Prin stimularea receptorilor de tuse și a tractelor nervoase aferente care rulează în nervul vag, stimulii ajung la trunchiul creierului, de unde există conexiuni cu neuronii din centrul respirator. Aici este inițiat răspunsul complex la tuse. Receptorii tusei se găsesc atât extra-, cât și intratoracici, motiv pentru care nu numai bolile bronhopulmonare, ci și cele extrapulmonare pot fi asociate cu simptome de tuse. Datorită reglării nervoase centrale a reflexului de tuse, sunt posibile atât un declanșator conștient, dar și suprimarea și influențele psihologice asupra acestui simptom (6, 7).

Pacienții cu tuse cronică se instalează
împărțiți în două grupe:

Tusea ca simptom al bolilor pulmonare sau extrapulmonare și
Pacienți cu tuse cronică idiopatică sau refractară.

Indiferent de acest lucru, numeroase medicamente, nu doar inhibitorii ECA, care sunt cel mai cunoscut exemplu, pot induce simptome cronice ale tusei (tabelele 1 și 2) .

Baza diagnosticului diferențial este delimitarea infecțiilor respiratorii banale prelungite și excluderea bolilor cauzale. Diagnosticul unei tuse cronice idiopatice necesită un diagnostic de etapă adecvat anterior (1, 5).

Cursul spontan al bronșitei acute durează de obicei până la 28 de zile, simptomele infecțiilor virale ale căilor respiratorii superioare pot dura până la 8 săptămâni, iar infecțiile cu Bordetella pertussis adesea semnificativ mai mult.

Dacă simptomele persistă după această perioadă, ar trebui inițiate diagnostice suplimentare, deoarece o tuse cronică poate fi un simptom al aproape tuturor - inclusiv potențial grave și fatale - pulmonare și unele boli extrapulmonare (5).

Cele mai frecvente cauze ale tusei cronice în practica clinică de zi cu zi sunt astmul bronșic și hiperreactivitatea bronșică, bronșita cronică, refluxul gastro-esofagian (GERD) și rinosinuzita cronică cu „călătorie postnasală”.

O descriere completă a tuturor cauzelor potențiale ale tusei cronice nu este posibilă în cadrul acestei imagini de ansamblu, deoarece numeroase boli rare infecțioase sau neinfecțioase pot fi, de asemenea, asociate cu simptomele corespunzătoare. Tabelul 2 oferă o prezentare generală .

Anamneză și diagnostic de etapă

O abordare gradată s-a dovedit în diagnosticul tusei cronice. Primul pas este diagnosticul de bază, care este indispensabil pentru fiecare pacient cu aceste simptome. Include o anamneză detaliată, un examen funcțional clinic și pulmonar și o radiografie toracică. Anamneza include:

Durata și caracterul tusei,
Declanșator de plângeri (aer rece, iritanți, stres fizic),
Expunere (fumat, noxe legate de locul de muncă, alergeni),
simptome extrapulmonare (GERD, insuficiență cardiacă, OSAS etc.),
Simptome generale (scădere în greutate etc.) și
Istoricul medicamentelor.

Examenul funcției pulmonare (spirometrie), în diagnosticul specializat, pletismografia corporală, permite detectarea tulburărilor de ventilație obstructive și/sau restrictive.

Dacă există dovezi ale unei tulburări de ventilație obstructivă, reversibilitatea trebuie verificată prin măsurări repetate după aplicarea unui simpatomimetic beta-2 cu acțiune scurtă. Reversibilitatea completă sugerează astmul bronșic, în timp ce reversibilitatea parțială sugerează bronșita obstructivă cronică, prin care astmul poate fi caracterizat și printr-o obstrucție parțial reversibilă.

Dacă funcția pulmonară este normală, se verifică o posibilă hiperreactivitate bronșică, de obicei cu ajutorul testului metacolinic. Hiperreactivitatea bronșică este tipică astmului bronșic. Astmul bronșic este caracterizat de dispnee variabilă, convulsivă, dar se poate manifesta și prin simptome de tuse asemănătoare unui atac („astmul variantă de tuse”) (8).

Inflamația bronșică cu granulocite eozinofile (EOS) poate fi obiectivată prin măsurarea concentrației de NO în aerul expirat (FeNO) și cuantificarea EOS în spută. După ce astmul bronșic a fost exclus, o creștere a EOS este tipică bronșitei eozinofile, care răspunde de obicei bine la glucocorticosteroizii inhalatori (ICS) (5, 9).

Relația dintre refluxul gastroesofagian (GERD) și tuse cronică este complexă. Liniile directoare recomandă un studiu de 3 luni cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP). Măsurarea pH-ului și măsurarea impedanței au doar o valoare predictivă scăzută în ceea ce privește eficacitatea unei terapii de supresie a acidului pentru tuse cronică. O terapie de probă de 3 luni este justificată numai dacă a fost exclusă o afecțiune malignă (9-13).

O examinare ORL este esențială ca parte a diagnosticului de tuse, în special în ceea ce privește rinocerinita cronică. Cu toate acestea, chiar și modificările canalului urechii (de exemplu, grefe ceruminoase) au fost descrise ca fiind cauza tusei cronice. O abatere a septului nazal este un fenomen extrem de comun și nu are sens pentru diagnosticul unei tuse cronice.

Examenul ORL cuprinde în principal starea clinico-inspectorală și - în funcție de indicație - diagnosticare imagistică suplimentară (raze X, CT a sinusurilor paranasale) cu o analiză adecvată risc-beneficiu. Fenomenul descris frecvent al laringitei posterioare ca indicație a GERD este controversat în ceea ce privește sensibilitatea și specificitatea acestuia, deoarece o tuse cronică poate induce modificări inflamatorii ale laringelui în sine (14).

Deoarece bolile cardiace cu congestie pulmonară pot induce simptome cronice de tuse, diagnosticul suplimentar este esențial dacă există suspiciune. Dacă sunt suspectate tulburări respiratorii legate de somn (în special sindromul de apnee obstructivă în somn), sunt indicate și diagnosticele medicale ale somnului (1, 5).

În cazul medicamentelor potențial cauzale (Tabelul 2), întreruperea terapiei, dacă este necesar trecerea la un ingredient activ dintr-o altă clasă de substanță (!) Și evaluarea eficacității acestei perioade de așteptare (durata de aproximativ 8 săptămâni) poate indica calea - și poate salva pacientul diagnostice suplimentare. Cu toate acestea, tusea ar fi trebuit să scadă complet până acum.

Dacă diagnosticul de bază nu a condus la o explicație cauzală, este indicat un diagnostic extins. Aceasta include un examen tomografic computerizat și un diagnostic endoscopic al sistemului bronșic central .

Aceasta din urmă se efectuează ca parte a diagnosticului de tuse cronică ca bronhoscopie flexibilă sub anestezie locală. Valoarea acestei metode pentru clarificarea tusei a fost cu greu investigată sistematic până acum. S-a arătat în seriile de cazuri că modificările sistemului bronșic central pot fi detectate la până la 10% dintre pacienți, deși trebuie lăsat deschis în cazuri individuale dacă aceste modificări sunt cauza simptomelor. Deoarece pacienții sunt observați în mod repetat în practica clinică la care endoscopia a arătat rezultate relevante - de la tumori la tuberculoză mucoasă - importanța acestei examinări în diagnosticul tusei cronice este incontestabilă (5).

O CT a organelor toracice se efectuează folosind tehnologia de înaltă rezoluție (HR). Printre altele, această metodă poate detecta bolile timpurii ale parenchimului pulmonar, de exemplu, fibroza pulmonară, bronșiectazii, al căror simptom inițial poate fi simptome de tuse chinuitoare (5). Cu toate acestea, această metodă are o putere de rezolvare atât de mare încât pot fi adesea detectate modificări minime, a căror semnificație poate fi discutabilă. În aceste cazuri, poate fi indicată o examinare CT de urmărire.

Descoperirile patologice în contextul diagnosticelor descrise conduc de obicei la diagnostice suplimentare corespunzătoare, de exemplu diagnostic alergologic în cazul indicațiilor de astm bronșic, a cărui descriere ar depăși sfera acestui articol.

Evaluarea efectului unei terapii adecvate, de exemplu corticosteroizi inhalatori (ICS) în astm, este utilă în evaluarea cauzalității dintre constatările dovedite și simptomele pacientului.

Tuse idiopatică/refractară: Dacă nu se poate detecta un organ plauzibil pentru simptome în cadrul acestui diagnostic bazat pe orientări, este prezentă o tuse idiopatică sau refractară. Nu există date fiabile despre frecvența sa. În unitățile specializate, nu s-au găsit cauze organice la 12-42% dintre pacienții cu tuse cronică.

Un prag modificat de tuse este discutat ca fiind cauza. Entitatea unei tuse psihogenă și a unei „tuse obișnuite” sunt, de asemenea, discutate în literatura de specialitate. Deoarece nu a fost dovedită o geneză pur psihogenă, acest termen este problematic, adesea și în comunicarea cu pacienții.

Determinarea pragului de tuse (de exemplu, testul de provocare prin inhalare cu capsaicină) nu a fost încă utilizată pe scară largă (5, 16-19).

Tusea cronică este un simptom cu numeroase cauze posibile care pot necesita un diagnostic diferențial larg. ▄

Prof. Dr. med. Jens Schreiber

Clinica Universitară de Pneumologie, Universitatea din Magdeburg

Conflict de interese: Autorul declară că nu există niciun conflict de interese.