Urologie Hiperplazie benignă de prostată - Swiss Medical Journal
rezumat
Combinația dintre doxazosin + finasteridă este mai eficientă decât doxazosin și finasteridă pentru simptomele urinare cauzate de hiperplazia benignă de prostată. Finasterida în monoterapie sau în combinație este mai eficientă decât doxazosina în prevenirea riscului de retenție urinară acută. Doar finasterida pare să reducă riscul de intervenție chirurgicală pe termen lung.
Introducere
Hiperplazia prostatică benignă (BPH) este o afecțiune extrem de frecventă: peste 50% dintre bărbații cu vârsta de 60 de ani și 90% dintre cei cu vârsta de 85 de ani dezvoltă adenom de prostată. 25-40% dintre bărbații cu vârsta de 60 de ani și peste au simptome urinare secundare hiperplaziei benigne de prostată.
Ni s-a părut util să facem un bilanț la sfârșitul anului 2004, cu privire la locul și eficacitatea în BPH, a blocantelor alfa, a 5 inhibitori de alfa-reductază și a combinației acestora, având în vedere rezultatele. Studii importante publicate la sfârșitul anului 2003, studii care au alimentat multe dezbateri pe parcursul anului trecut.
Alfa-blocante și 5 inhibitori de alfa-reductază: sfârșitul războiului ?
Alfa-blocantele sunt în prezent cel mai utilizat tratament pentru BPH de la introducerea terazosinei în 1992. Simptomele prezente în BPH rezultă din obstrucția infravezicală, un mecanism care implică atât factori anatomici, cât și funcționali. Componenta funcțională a obstrucției se datorează unei tensiuni a mușchilor prostatei, tensiune sub controlul sistemului adrenergic, prin receptorii alfa 1. Alfa-blocanții eliberează această tensiune. Terazosin, alfuzosin, doxazosin și tamsulosin au fost investigate pe larg. Acești patru blocanți alfa au o eficacitate similară, și anume că îmbunătățesc scorul simptomelor Asociației Urologice Americane (AUA) cu aproximativ 4 până la 6 puncte dintr-un maxim de 35 de puncte și cresc fluxul de urină. Cu toate acestea, diferă oarecum în ceea ce privește efectele secundare pe care le provoacă: tamsulosinul provoacă mai puțină hipotensiune posturală decât celelalte trei, dar pe de altă parte mai multe tulburări de ejaculare. În prezent, studiile comparative între diferiții alfa-blocanți lipsesc. 1
5 inhibitori de alfa-reductază blochează transformarea dihidrotestosteronului inactiv (DHT) în testosteron activ. Deoarece creșterea prostatei este dependentă de androgen, orice supresie a DHT duce la o involutie a componentei epiteliale a adenomului cu o reducere a volumului de ordinul a 30%. În prezent există două tipuri de 5 inhibitori de alfa-reductază: primul și cel mai vechi, care este finasterida, este un inhibitor de tip 2, al doilea, mai nou, care este dutasterida, este un inhibitor de tip 1 și 2.
Pacienții care sunt jenați de tulburări urinare așteaptă un rezultat rapid, și anume o scădere a simptomelor. În acest scop, blocanții alfa acționează mult mai rapid decât inhibitorii 5 alfa-reductazei. Pe de altă parte, pe termen lung, ei pot spera că administrarea tratamentului va reduce riscul de retenție urinară acută și intervenție chirurgicală.
Trei studii importante, unul foarte recent, celelalte două puțin mai puțin, au investigat eficacitatea pe termen lung a terazosinului (blocant alfa), a finasteridei (inhibitor al 5 alfa-reductazei) și a combinației de terazosin + finasterid.
Studiul VA (Veterans Affairs Cooperative Studies) a comparat la 1229 bărbați, după un an, efectele terazocinei, finasteridei și combinației de terazosin + finasteridă. Volumul mediu de adenom a fost de 37,3 cm3. Acest prim studiu a fost dezamăgitor pentru finasteridă, deoarece scorul simptomului AUA a scăzut cu mai mult de 3 puncte cu terazosin și combinația de terazosin + finasterid, dar nu s-a modificat semnificativ în comparație cu placebo cu finasteridă. Debitul urinar s-a îmbunătățit cu 1,3 ml/s cu terazosin și 1,8 ml/s cu combinația de terazosin + finasteridă, dar nu s-a modificat semnificativ în comparație cu placebo cu finasteridă. Una dintre explicațiile prezentate pentru a explica rezultatele dezamăgitoare ale finasteridei a fost dimensiunea mică a adenoamelor. Analiza fină a datelor a arătat apoi că numai pacienții al căror adenom avea un volum mai mare de 40 cm3 au beneficiat de finasteridă. 2
Un al doilea studiu, studiul PLESS (grupul de studiu privind eficacitatea și siguranța pe termen lung Proscar), a studiat la o populație de 3040 de bărbați într-o perioadă de patru ani, efectele finasteridei comparativ cu placebo. Volumul mediu al adenomului a fost mai mare decât în studiul anterior, deoarece a fost de 54,5 cm 3. Efectul finasteridei este prezent după patru luni, iar îmbunătățirea scorului simptomelor este de 2,6 puncte comparativ cu 1,0 pentru placebo și cea a debitului de urină este de 1,9 ml/s comparativ cu 0,2 ml/s pentru placebo, după patru ani de tratament. Două lecții importante au fost învățate din acest al doilea studiu: primul este că finasterida reduce riscul de retenție urinară acută cu 51% și cel de a avea o intervenție chirurgicală cu 55%. Al doilea este confirmarea studiului anterior, și anume că pacienții care beneficiază de finasteridă sunt cei care au un adenom de volum bun și un PSA> 1,4 ng/ml. 3