Utilizarea diureticelor în insuficiența renală acută și cronică și în sindrom
rezumat
Diureticele sunt frecvent utilizate în tratamentul afecțiunilor edematoase. Acestea inhibă reabsorbția de sodiu din tubul renal, provocând astfel o excreție crescută de sodiu și apă. Există trei categorii de diuretice, în funcție de locul lor de acțiune: diuretice proximale, diuretice de ansă și diuretice distale. Doza lor trebuie ajustată la pacienții cu insuficiență renală acută și cronică sau sindrom nefrotic. Scopul diureticelor în insuficiența renală acută este în primul rând menținerea diurezei, pentru a evita necesitatea purificării extrarenale. Infuzia continuă de diuretice de ansă și adăugarea de diuretice distale sunt deseori necesare. În insuficiența renală cronică, diureticele sunt esențiale în tratamentul hipertensiunii arteriale și a edemului asociat. Diureticele de ansă trebuie utilizate mai întâi cu ajustarea dozei. Combinația cu diuretice distale poate fi utilă. În cele din urmă, gestionarea sindromului nefrotic necesită de obicei creșterea dozelor de diuretice și a frecvenței lor de administrare.
Introducere
Cunoașterea preparatelor diuretice datează de la începuturile antichității. Anumite plante, cum ar fi niello și fructe, cum ar fi cireșul, smochinul și măslinul, au fost deja descrise ca diuretice de către Pliniu cel Bătrân (23-79 d.Hr.) și au fost folosite de romani în statele demate. 1
Sosirea diureticelor de buclă și a tiazidelor moderne la mijlocul secolului trecut, lipsită de efectele secundare ale diureticelor mercuriale utilizate anterior, a revoluționat, pe de o parte, tratamentul hipertensiunii arteriale și, pe de altă parte, a permis o mai mare tratamentul eficient al edemelor. Pe lângă insuficiența cardiacă și hepatică, edemele sunt frecvent observate în insuficiența renală și sindromul nefrotic. Cu toate acestea, utilizarea diureticelor în nefropatii necesită o adaptare a modului lor de administrare și a dozelor lor pentru a obține o eficacitate terapeutică mai bună. Scopul acestui articol este de a analiza modul în care fiziopatologia bolilor renale afectează eficacitatea diureticelor utilizate în mod obișnuit și cum să remedieze acest lucru prin strategii terapeutice adecvate.
Mecanisme de acțiune ale diureticelor
Diureticele acționează prin inhibarea mecanismelor reabsorbției de sodiu în diferite părți ale nefronului și astfel determină o excreție crescută de sodiu și apă (Fig. 1). Cantitatea de sodiu excretată reflectă diferența dintre cantitățile filtrate și reabsorbite de-a lungul nefronului. Mai mult de 99% din sodiul filtrat este de obicei reabsorbit. Transportul de sodiu este condiționat de acțiunea pompei omniprezente Na-K-ATPase plasată în membrana basolaterală a celulelor tubulare. Aceasta, prin schimbul de sodiu intracelular cu potasiu extracelular, creează un gradient electrochimic, favorabil reabsorbției sodiului filtrat. Pe partea membranei luminale, transportorii specifici diferitelor regiuni ale nefronului vor facilita intrarea de sodiu în celulele tubulare. Diureticele vor acționa, așadar, asupra acestor transportori prin inhibarea lor. Numele lor este definit de locul în care operează. În general, acestea sunt clasificate în trei categorii: diuretice proximale (manitol și inhibitori ai anhidrazei carbonice), diuretice de buclă și diuretice distale (tiazide și diuretice care economisesc potasiu).
Marea majoritate a diureticelor sunt puternic legate de albumina plasmatică din compartimentul vascular. În afară de spironolactonă și diuretice osmotice, diureticele sunt secretate activ din tubul proximal în lumenul tubular înainte de a ajunge la locul lor de acțiune mai distal.
Diuretice proximale
Inhibitorii anhidrazei carbonice (acetazolamida) vor preveni reabsorbția bicarbonatelor din tubul proximal și concomitent cu cea a ionilor de sodiu și clor. Nu sunt diuretice foarte puternice, deoarece anhidrază carbonică se găsește preferențial în tubul proximal, iar sodiul care nu este reabsorbit la acest nivel va fi mai distal. Principala lor indicație este reprezentată de stările demate cu alcaloză metabolică, care se regăsește în sindroamele obstructive pulmonare cronice, unde creșterea bicarbonaturiei va restabili un echilibru acido-bazic mai satisfăcător și va crește excreția de sodiu. 2 Principalele efecte secundare sunt acidoza și hipersensibilitatea la sulfonamide.
Diureticele osmotice (manitol) acționează prin inhibarea reabsorbției apei de-a lungul tubului și, prin urmare, scad, la ansa lui Henle, gradientul favorabil pentru transportul de sodiu către lumenul intracelular. Principalele lor indicații sunt edemul cerebral și prevenirea progresiei necrozei tubulare acute, în special în insuficiența renală la rabdomioliză. 3 Utilizarea lor necesită o precauție deosebită din cauza riscurilor de extindere a volumului și hiperosmolaritate. 4
Inel diuretic
Furosemid, torasemid, bumetanid, piretanid și acid etacrynic
Acestea acționează la nivelul buclei ascendente a lui Henle prin blocarea transportorului de sodiu-potasiu-clor. Acestea sunt cele mai puternice diuretice și pot crește excreția de sodiu până la 20-25% din sarcina filtrată. 4 Acestea sunt utilizate în toate afecțiunile degradante, în hipertensiunea arterială și în tratamentul hipercalcemiei în combinație cu spălarea apei. 5 Efectele lor secundare sunt epuizarea volumului, azotemia, hipokaliemia, alcaloza metabolică, hiperuricaemia, hipomagneziemia și ototoxicitatea.
Acidul etacrynic, singurul diuretic de buclă care nu este un derivat al sulfonamidelor, este utilizat rar doar din cauza ototoxicității semnificative, iar utilizarea acestuia trebuie rezervată pacienților cu alergii la alte diuretice.
Diuretice distale
Tiazide (hidroclorotiazidă, clortalidonă)
Aceștia acționează în tubul distal prin inhibarea transportorului de sodiu-clor.
Principalele lor indicații sunt hipertensiunea arterială, stările dematusului, hipercalciuria și potențarea diuretică. Efectele lor secundare sunt foarte asemănătoare cu cele ale diureticelor de ansă: depleție de volum, azotemie, hipokaliemie, alcaloză metabolică, hiperuricemie, hipomagnezemie. Acționând mai distal decât diureticele de buclă, tiazidele nu interferează cu mecanismul de concentrare urinară, ci scad capacitatea rinichilor de a excreta apă fără solut și, prin urmare, poate provoca hiponatremie (asemănătoare SIADH). 6