Vaccinarea persoanelor în vârstă Respectați caracteristicile imunologice
Leischker, Andreas H.
Capacitatea redusă de a diferenția celulele imune, un răspuns imunologic de memorie redus în timpul celui de-al doilea contact cu agenții patogeni și acumularea de erori la nivel celular.
Riscul de pneumonie și alte infecții bacteriene crește de la vârsta de 50 de ani. În același timp, răspunsul imun la vaccinări scade de la vârsta de 50 de ani (1). „Îmbătrânirea” sistemului imunitar se numește „imunosenescență”. Prin urmare, persoanele în vârstă au nevoie de o protecție deosebit de bună împotriva vaccinării.
Eficacitatea vaccinurilor poate fi în general crescută prin adjuvanți sau un conținut crescut de antigen. Pentru o lungă perioadă de timp, eficacitatea vaccinurilor a fost evaluată după nivelul titrurilor de anticorpi. Acum se știe, totuși, că imunitatea mediată de celule este crucială pentru protecția pe termen lung a multor agenți patogeni.
Dar timusul se retrage în cursul vieții; la 70 de ani are doar 10% din volumul unui adolescent. Odată cu îmbătrânirea, există o reducere marcată a imunității mediate de celulele T.
Molecula CD28 exprimată pe limfocitele T are un efect imunostimulant. Dacă această moleculă lipsește, răspunsul imun este semnificativ limitat: De exemplu, persoanele care răspund prost la o vaccinare antigripală au o proporție mare de limfocite T CD8 pozitive care nu exprimă o moleculă CD28 (2-4).
În modelele de cultură celulară, limfocitele CD8 + „în vârstă” nu dezvoltă apoptoză (5), se acumulează și nu mai exprimă CD28 (6). La mulți oameni în vârstă, mai mult de jumătate din limfocitele T CD8 + din sângele periferic nu exprimă CD28 (7).
CD8 + CD28 −- Limfocitele T se acumulează la persoanele în vârstă și astfel limitează repertoriul celulelor T (8). Ca rezultat, răspunsul imun mediat de celule al persoanelor în vârstă reacționează mai rău la noile antigene.
Reacția la un rapel după o imunizare anterioară este încă păstrată la persoanele în vârstă: celulele T CD4 + și CD8 + antigenice persistă până la limită de vârstă după vaccinări - un răspuns imun mediator celular de protecție poate fi apoi realizat din nou printr-o vaccinare de rapel (9) . Prin urmare, dacă este posibil, imunizările de bază trebuie efectuate la adulți, în timp ce sistemul imunitar este încă „tânăr”.
Pe lângă vârstă, există mulți alți factori care influențează răspunsul imun. Acestea includ:
- Comorbidități,
- Medicamente cu efect imunosupresor,
- trecut prin boli infecțioase și
- Factori de mediu.
Indiferent de vârstă, acești factori au un impact cumulativ semnificativ asupra imunității.
Persoanele cu vârsta peste 65 de ani prezintă un risc deosebit de mare de a dezvolta complicații și de a muri dacă sunt infectate cu virusuri gripale (10). Vaccinarea sezonieră împotriva gripei poate reduce semnificativ spitalizările și decesele la vârstnici (11).
Un exemplu: pacienții vârstnici cu insultă cerebrală ischemică care au fost vaccinați împotriva gripei au dezvoltat semnificativ mai puține complicații și ar putea fi externați din spital mai devreme decât pacienții cu AVC nevaccinați (12).
În comparație cu tinerii, vaccinarea antigripală este cu 30-50% mai puțin eficientă la cei cu vârsta peste 65 de ani (13). La tineri, eficacitatea acestora este estimată la 65-80% (14) - ceea ce se reflectă în titruri de anticorpi de 2 până la 4 ori mai mari (15). Într-un studiu dublu-orb, vaccinarea împotriva gripei la adulții tineri a arătat o reducere a riscului cu 58% pentru infecțiile gripale confirmate serologic; Rata de protecție a fost mai mică în rândul celor cu vârsta peste 70 de ani (16).
În prezent, există două strategii în vigoare pentru a îmbunătăți eficacitatea vaccinurilor gripale sezoniere pentru persoanele în vârstă. Adăugarea adjuvantului MF59 și a vaccinurilor cu conținut crescut (de 4 ori) de antigen. Un vaccin cu adjuvant MF59 (Fluad ®) a fost aprobat în multe țări europene din 1997. Adăugarea adjuvantului duce la o formare crescută de anticorpi specifici (17).
Într-un studiu dublu-orb, vaccinul cu doze mari Fluzone High Dose ® a dus la niveluri de anticorpi cu până la 80% mai mari comparativ cu vaccinul standard la vârsta de peste 65 de ani (18). Comparativ cu vaccinul standard, vaccinul cu doze mari a oferit, de asemenea, o protecție semnificativ mai bună împotriva gripei confirmate de laborator (19, 20).
O meta-analiză a arătat că vaccinul antigripal cu doze mari protejează mai bine vârstnicii de 65 de ani împotriva bolii, gripei, spitalizărilor, pneumoniei și evenimentelor cardiovasculare decât vaccinul standard (21). Avantajul vaccinului cu doze mari este deosebit de pronunțat la cei cu vârsta peste 85 de ani (22). Reacțiile locale au apărut mai frecvent cu vaccinul antigripal cu doze mari decât cu vaccinul standard.
Comisia permanentă de vaccinare a recomandat utilizarea vaccinurilor antigripale tetravalente din 2018. În prezent, însă, nu este disponibil nici un vaccin cu gripă tetravalentă cu doze mari, nici adjuvant. Este de dorit ca în următorii câțiva ani să fie disponibil un vaccin cu gripă tetravalentă cu doze mari și/sau adjuvant, în special pentru persoanele în vârstă.
Pneumococii se numără printre cei mai frecvenți agenți patogeni ai pneumoniei dobândite în comunitate la vârstnici (23). Vaccinul pneumococic polizaharidic cu 23 de valenți PPV a arătat în mai multe studii un efect protector bun împotriva infecțiilor pneumococice invazive cu detectarea pneumococilor în hemocultură (24). Formarea anticorpilor împotriva vaccinurilor polizaharidice este mai puțin pronunțată la vârstnici și la persoanele cu comorbidități decât la tinerii sănătoși (25).
Deoarece PPV este un vaccin polizaharidic, acesta duce la formarea de anticorpi independenți de celulele T, deci nu există niciun efect de rapel. Vaccinul pneumococic conjugat cu 13 valenți PCV, pe de altă parte, provoacă, de asemenea, imunitate mediată celular. Cu toate acestea, acoperă doar 13 serotipuri pneumococice. Protecția optimă a vaccinării poate fi realizată prin vaccinare secvențială: prima vaccinare cu vaccinul conjugat de 13 valenți PSV, urmată de vaccinarea cu vaccinul polizaharidic 23-valent PPV la fiecare 6-12 luni.
Comisia permanentă de vaccinare STIKO recomandă vaccinarea secvențială cu PSV13 (Prevenar 13 ®), urmată de PPV23 (Pneumovax ®) pentru persoanele cu imunodeficiență sau imunosupresie, precum și pentru persoanele cu factori de risc asociați anatomic și al corpului străin (de exemplu, implant cohlear) și astfel unul risc crescut de meningită pneumococică. Pentru persoanele> 60 de ani care nu aparțin niciunui grup de risc menționat, STIKO recomandă doar vaccinarea cu PPV23 (Pneumovax ®) (26).
Două efecte secundare rare, dar grave ale vaccinării împotriva febrei galbene vii sunt „boala viscerotropă asociată cu vaccinul împotriva febrei galbene” (YF-AVD) și „boala neurotropă asociată vaccinului împotriva febrei galbene” (YF-AND). Virusul vaccinului se înmulțește în organism și provoacă simptome și complicații similare cu cele ale infecției cu virusul sălbatic. Letalitatea cu YF-AVD este de până la 50%. Riscul de YF-AND la copiii cu vârsta cuprinsă între 60 și 69 de ani cu 16 cazuri pe milion de doze inoculate este aproape de două ori mai mare decât la copiii cu vârsta sub 60 de ani, iar la cei cu vârsta peste 70 de ani există 23 de cazuri. Pentru YF-AVD, care este adesea și mai sever, riscul este de 6 ori mai mare la vârstnicii de peste 70 de ani comparativ cu adulții tineri (27).
Oricine a avut varicelă sau o infecție subclinică cu virusul varicelei zoster (VZV) poate dezvolta herpes zoster. În Germania, acest lucru afectează peste 90% din populația adultă. În timpul bolii varicelei, VZV ajunge la rădăcinile dorsale ale ganglionilor spinali și cranieni, unde persistă pe viață. În raport cu întreaga durată de viață, aproximativ 25% din toți oamenii dezvoltă herpes zoster.
Deoarece imunitatea mediată de celulele T scade odată cu înaintarea în vârstă, probabilitatea de a dezvolta herpes zoster crește. Jumătate din toți oamenii care ating vârsta de 85 de ani vor dezvolta herpes zoster o dată în viață.
În plus față de persoanele în vârstă, pacienții tratați cu imunosupresoare, persoanele infectate cu HIV, beneficiarii de transplanturi de organe și pacienții cu boli limfoproliferative maligne dezvoltă frecvent herpes zoster (28).
Pentru a preveni herpes zoster și PZN, este necesar un vaccin care stimulează, de asemenea, apărarea imună împotriva virusului varicelelor zoster la vârstnici, care este afectat în mod special și care creează o protecție eficientă. Un vaccin mort (Shingrix ®) bazat pe un antigen subunitar este disponibil din mai 2018, cu care 90% din herpes zoster ar putea fi prevenit în studiile clinice la persoane cu vârsta cuprinsă între 50 și peste 80 de ani.
Vaccinul mort împotriva zosterului constă din glicoproteina E (gE) ca antigen și agentul activ AS01, o combinație de lipid monofosforil A (MPL) și saponină (QS21), ambalate într-un lipozom. Glicoproteina E este o proteină de suprafață a virusului varicelei zoster, care mediază legarea virusului de celula țintă și este esențială pentru reproducerea sa. Este produs ca o proteină recombinantă pe o linie celulară de ovar de hamster chinezesc (CHO). MPL face parte din structura suprafeței salmonelei și este recunoscută de sistemul imunitar înnăscut. Împreună cu saponina, un extract din scoarța arborelui de săpun, combinația adjuvantă generează un răspuns imunitar pronunțat celular (celule CD4-T) (29).
Comisia permanentă de vaccinare (STIKO) a emis o recomandare pentru vaccinarea cu acest vaccin mort subunitate herpes zoster (vaccin mort HZ) ca vaccinare standard pentru toate persoanele în vârstă de 60 de ani și peste și a recomandat vaccinarea ca o indicație de vaccinare pentru persoanele cu o boală subiacentă gravă în vârstă de peste 50 de ani ( 30). Programul de vaccinare constă din 2 injecții administrate la 2 luni distanță. Dacă este necesar, a doua doză poate fi administrată mai târziu, dar în decurs de 6 luni de la prima doză.
Combinația celor doi adjuvanți conținuți în vaccinul inactivat HZ, lipidul monofosforil A (MPL) și saponina QS 21, conduce la un răspuns imun puternic și de lungă durată, dar și la reacții locale mai puternice. Aproximativ 70% din totalul persoanelor vaccinate au raportat dureri la locul injectării. În 20% înroșirea a avut mai mult de 5 cm în diametru. Reacțiile locale au apărut mai rar la copiii de peste 70 de ani decât la cei de la 50 la 70 de ani.
Aproximativ două treimi din toți subiecții vaccinați au dezvoltat reacții sistemice ușoare, cel mai frecvent oboseală (75,3%), mialgie (74,0%) și cefalee (64,4%), care în aproape toate cazurile s-au diminuat complet în decurs de 3 zile.
Virusul sincițial respirator (VSR) este una dintre cele mai frecvente cauze ale bolilor respiratorii, în SUA letalitatea este de 12%. Complicațiile și cursurile fatale apar în mod frecvent la nou-născuți și la persoanele cu vârsta peste 65 de ani. Într-un studiu de fază 1 la adulți sănătoși, un vaccin împotriva RSV a fost bine tolerat și sigur (31). ▄
Dr. med. Andreas H. Leischker, MA.
Clinica de geriatrie și Centrul de vaccinare împotriva febrei galbene
Alexianer Krefeld GmbH
Conflictele de interese: Autorul a primit taxe de consultanță și prelegeri de la GSK și Sanofi.