Valori hepatice crescute - fără materie banală! • medic generalist online

valori

Valorile crescute ale ficatului nu sunt constatări neobișnuite în cabinetul medicului de familie. Trebuie luat în considerare: Chiar și valorile ușor crescute pot indica o boală hepatică care pune viața în pericol. Există multe motive pentru care organul metabolic central al corpului uman poate eșua de obicei încet și neobservat. Cele mai frecvente sunt abuzul de alcool, medicamentele care afectează ficatul, boala hepatică grasă nealcoolică și hepatita virală. Medicul trebuie să pună diagnosticul rapid și să inițieze terapia corectă într-un stadiu incipient, astfel încât să nu existe efecte pe termen lung, cum ar fi ciroză hepatică și carcinom hepatocelular, în primul rând.

O pacientă în vârstă de 21 de ani care planifică o călătorie în SUA se prezintă medicului ei de familie. De câteva săptămâni, ea se plânge de o creștere a circumferinței abdominale și de un sentiment de plenitudine, care a fost precedat de un scurt episod de greață și vărsături. În timpul examinării fizice, colegul observă un terus scleric. Diagnosticul de laborator arată valori hepatice marginale până la moderat crescute (AST: 41 U/l, ALT: 36 U/l, AP: 106 U/l, CHE: 5443 U/l, lipază: 72 U/l, bilirubină (total): 2,31 mg/dl, bilirubină (directă): 1,5 mg/dl, bilirubină (indirectă): 0,81 mg/dl, albumină: 22,8 g/dl, rapid: 66%). O ascită cu patru cadrane este văzută la ultrasunete. Sonografia duplex constă din: un sindrom Budd-Chiari în care venele hepatice dreapta și stânga nu pot fi arătate.

După spitalizare, această suspiciune poate fi confirmată prin tomografie computerizată. Trombii nu se dizolvă cu anticoagulare completă. Dacă parametrii de sinteză hepatică sunt din ce în ce mai limitați, este plasat un șunt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS). În cursul bolii, parametrii hepatici sunt recuperați complet. Cauza este utilizarea unui anticoncepțional și dovezi ale unei mutații JAK2.

Fiecare al cincilea pacient de la medicul de familie are valori hepatice crescute

Determinarea valorilor ficatului este unul dintre cele mai frecvente teste de laborator în practica medicilor generaliști. Prevalența valorilor hepatice crescute în Germania este neclară. Cu toate acestea, în studiul Gutenberg Heart, s-au găsit valori hepatice crescute la fiecare al cincilea pacient [16]. Studiul SHIP [1] a constatat chiar o activitate ALT crescută pentru fiecare al patrulea pacient. Multe studii arată, de asemenea, că valori hepatice ridicate sunt asociate cu creșterea mortalității [4, 8, 9]. Cele mai frecvente cauze sunt abuzul de alcool, utilizarea medicamentelor și boala hepatică grasă nealcoolică, urmată de hepatita virală (Fig. 1). Boli ale căilor biliare și vasculare, mase și boli hepatice ereditare și autoimune sunt, de asemenea, responsabile [14, 5, 2, 10]. Deoarece valori hepatice mai ridicate pot fi asociate cu boli care pun viața în pericol, trebuie efectuate diagnostice precoce și terapii specifice.

Recomandările propuse de Asociația Americană de Gastroenterologie [5] sunt utile în clarificarea valorilor hepatice crescute. Inițial ar trebui să se determine dacă există un model enzimatic hepatocelular sau colestatic (Fig. 1). La pacienții cu un model enzimatic hepatocelular, transaminazele sunt mai mari decât fosfataza alcalină, în timp ce acest lucru este opus la pacienții cu un model de leziune colestatică. Bilirubina poate fi crescută în ambele modele.

Deoarece nenumărate boli pot fi ascunse în spatele unei creșteri a valorilor ficatului, un diagnostic nedirecționat nu este foarte eficient (Fig. 2). Este esențială o anamneză detaliată cu cel mai precis moment al istoricului medicamentelor. De asemenea, este recomandabil să întrebați despre preparatele naturiste și suplimentele alimentare. De asemenea, medicul ar trebui să înregistreze comportamentul de risc, cum ar fi consumul de alcool și consumul de droguri, pentru perioada actuală, precum și pentru anii anteriori. Ingerarea de toxine (cuvânt cheie: culegerea ciupercilor), călătoriile și istoricul sexual, transfuziile de sânge înainte de 1992 și istoricul familiei completează imaginea. În ceea ce privește bolile anterioare, sunt deosebit de relevante bolile inflamatorii intestinale, boala celiacă, boala tiroidiană, emfizemul precoce, diabetul zaharat, obezitatea și insuficiența cardiacă. Medicația hepatotoxică trebuie oprită dacă este posibil și trebuie utilizate alternative.

După un examen fizic, vă recomandăm să efectuați o scanare cu ultrasunete. Trebuie înregistrate dimensiunea splinei, lichidul liber, starea ficatului (morfologia ficatului, excluderea maselor, starea vasculară), sistemul tractului biliar (excluderea expansiunii intrahepatice și extrahepatice a tractului biliar, starea vezicii biliare) și lățimea venei cavă și a venelor hepatice. De asemenea, recomandăm determinarea anti-HAV-IgM, HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, anti-HEV și anti-HIV 1/2 EIA. Dacă se poate face un astfel de diagnostic, nu este necesar un diagnostic suplimentar. Consultați o clinică de gastroenterologie/hepatologie pentru tratament. În cazul unui tablou clinic extrem de dinamic, este necesară o trimitere timpurie la un centru de transplant pentru o evaluare timpurie și, dacă este necesar, listarea pacientului, întrucât orele până la zile sunt uneori decisive dacă un pacient poate primi organul necesar sau dacă starea generală pentru un transplant este deja prea dezolantă. este. Dacă nu se poate face niciun diagnostic, ar trebui trimisă către specialistul gastroenterologic/hepatologic pentru un diagnostic ulterior (Tabelul 1) [2].

Ficatul gras este cel mai frecvent diagnostic cu valori hepatice crescute

Cea mai frecventă cauză a valorilor hepatice crescute este ficatul gras, care apare ca urmare a diabetului zaharat, a obezității și a abuzului de alcool. Prevalența bolii hepatice grase nealcoolice (NAFLD) este de aproximativ 20-30% la nivel mondial. În stadiul necirotic, ALT este de obicei lider în comparație cu AST. Pentru a putea diagnostica NAFLD, dovezi sonografice ale ficatului gras, este necesară excluderea consumului relevant de alcool și alte cauze ale ficatului gras. Prin urmare, un gastroenterolog/hepatolog ar trebui să facă diagnostice diferențiale utilizând diagnostice pas cu pas (Tabelul 1)
pe lângă diagnosticul de bază de mai sus. NAFLD este acum cea mai frecventă indicație non-malignă pentru transplantul de ficat în grupul de peste 65 de ani [7]. Diagnosticul steatohepatitei nealcoolice (NASH) are o relevanță prognostică, care nu se bazează pe o creștere a valorilor ficatului, ci pe baza histologiei [15, 17].

În plus față de anamneză, dovada ficatului gras alcoolic (ASH) este un raport AST/ALT> 2: 1, o creștere de peste două ori a gGT și creșterea feritinei. Abstinența este cea mai importantă opțiune de terapie și, în același timp, este un predictor pentru evoluția bolii [12]. Afectarea hepatică medicinală poate duce la insuficiență hepatică acută. Afectarea hepatică cauzată de medicamente este, de asemenea, cunoscută sub numele de "Leziune hepatică indusă de droguri" (DILI). În țările occidentale, medicamentele pot fi responsabile de până la 50% din insuficiența hepatică acută [13, 6, 11].

În cazul hepatitei virale, pe lângă diagnosticul serologic de laborator, este importantă anamneza călătoriei, comportamentului sexual, abuzul de droguri și migrația din regiunile cu prevalență ridicată a hepatitei (hepatita virală B și C). Hepatita E ar trebui luată în considerare nu numai la femeile însărcinate, ci și la persoanele imunosupresate, a căror evoluție cronică este descrisă în cadrul imunosupresiei. Unele studii de caz arată un beneficiu al ribavirinei în terapie [3].

Valorile ridicate ale ficatului sub formă de transaminaze crescute (ALT, AST) pot fi, de asemenea, rezultatul unei afecțiuni sau a unei boli care nu provin inițial din ficat. În special, o creștere a AST poate avea și cauze extrahepatice datorită specificității hepatice mai scăzute. Exemple sunt:

  • antrenament fizic viguros
  • Tulburări ale echilibrului hormonal:
  • Hipertiroidism și hipertiroidism
  • Diabetul zaharat
  • Boli infecțioase: tuberculoză
  • sifilis
  • Amibă
  • viermi
  • Boli cardiovasculare: șoc circulator,
  • Insuficiență cardiacă dreaptă
  • Sindromul HELLP
  • Sprue: până la 10% dintre pacienții cu creștere neclară a transaminazei suferă de sprue.