Abordarea pragmatică degenerativă a piciorului plat - Swiss Medical Review
rezumat
Piciorul plat degenerativ este o boală frecventă a piciorului posterior la adulți. Cel mai frecvent rezultă din degenerescența tendonului posterior tibial (TTP), se găsește mai ales la femei și este adesea asociată cu obezitatea. Există patru etape de severitate bazate pe implicarea TTP, gradul de reducibilitate a deformării și deteriorarea articulațiilor. Tratamentul conservator este eficient din punct de vedere funcțional numai în stadiile incipiente, dar poate participa totuși la ameliorarea durerii în stadiile avansate. Tratamentul chirurgical are ca scop menținerea funcției și mobilității piciorului în stadiile incipiente și stabilizarea analgeziei în stadiile avansate. Colaborarea dintre chirurg și medicul curant este esențială în alegerea tratamentului și în controlul factorilor agravanți.
Introducere
Piciorul plat degenerativ sau piciorul plat dobândit al adultului ocupă o poziție dominantă în patologiile piciorului din spate. De departe cea mai frecventă cauză este disfuncția tendonului tibial posterior (TTP), observată mai des la femei (prevalență de 10% la femeile de peste 40 de ani) decât la bărbați și frecvent asociată cu obezitatea. În a doua poziție etiologică, găsim artrita inflamatorie cu poliartrită reumatoidă în partea de sus a listei. Alte etiologii mai rare includ tulburarea de stres posttraumatic, factorii neurologici și metabolici.
Scopul acestui articol este de a oferi o imagine de ansamblu pragmatică asupra abordării și gestionării piciorului plat dobândit la adulți pe baza insuficienței TTP.
Istorie și patogenie
Tenosinovita TTP a fost descrisă pentru prima dată în 1936 1, dar abia în anii 1960 s-a demonstrat asocierea sa cu piciorul plat dobândit. 2 Astăzi, patogeneza degenerării TTP nu este definită în unanimitate. Cu toate acestea, sa stabilit că la trecerea maleolei interne în jurul căreia face o îndoire ascuțită, TTP a fost acoperit cu un strat subțire de cartilaj. Tensiunile ridicate aplicate în această locație sunt probabil responsabile de apariția fisurilor longitudinale în acest strat de cartilaj. 3 Odată stabilite, aceste fisuri cer să se extindă distal pentru a slăbi tendonul. Cei doi factori care favorizează apariția acestor fisuri sunt, pe de o parte, o vascularizație scăzută a acestui strat 3 și, pe de altă parte, un exces de constrângeri ca în cazul obezității. Tendonul slăbit nu-și mai îndeplinește rolul de inițiator al blocării piciorului și se instalează un cerc vicios: tricepsul sural acționează ca o forță de valgare, structurile ligamentului intern se întind, capul astragalului „se aruncă” inferior. Medial și deformarea se instalează în cele din urmă.
Puneți diagnosticul
Piciorul plat dobândit pe baza degenerescenței TTP se prezintă ca o deformare tridimensională: planus valgus abductus/supinatus, adică colapsul arcului longitudinal, deviația laterală a piciorului posterior și deviația laterală cu supinatus de antepic (Figura 1). Vârful deformității este localizat cel mai adesea în articulația talonaviculară.
Cinci întrebări simple ajută la calificarea și cuantificarea clinică a patologiei.
1. Localizarea durerii? Suferința de TTP este asociată cu durerea pe traseul său retro și infra-malleolar, precum și cu inserția sa principală sub navicular. Solicitând pacientului să aducă inversiunea piciorului împotriva rezistenței, putem reproduce adesea aceste dureri inserționale. Un valgus semnificativ al piciorului din spate este asociat în mod regulat cu durere infra-malleolară externă sinonimă cu conflict calcaneo-malleolar.
2. Reductibilitate? Reductibilitatea activă și pasivă trebuie definită. Pacientul trebuie observat în picioare, din spate și cuantifică călcâiul valgus (normal = 5 ° valgus). Examinarea reducibilității active se face solicitând pacientului să se ridice pe vârful unui picior (test de creștere a călcâiului unic) (Figura 2). Dacă valgusul piciorului din spate este redus (varizarea călcâiului), atunci se cunosc două lucruri: TTP este funcțional și deformarea este reductibilă. Dacă nu este cazul, există trei ipoteze: TTP este insuficient, tulpina este rigidă sau aceste două elemente sunt combinate. Apoi este necesar să se testeze pasiv (manual) reducibilitatea piciorului din spate: dacă este redusă, deformarea este flexibilă și TTP este insuficient; dacă nu se reduce, deformarea este rigidă și, în general, asociată cu TTP insuficient.
3. Plan, abduct și supinatus? Observând căderea arcului longitudinal intern al piciorului, se va fi, de asemenea, atenți la prezența calusurilor sub marginea internă a piciorului, în special sub navicular. Pentru a estima dimensiunea abductului de la picioare, stați în spatele pacientului în picioare și observați numărul degetelor de la picioare vizibil lateral; pe latura patologică, putem observa mai multe degetele de la picioare decât pe partea sănătoasă datorită răpirii antepiciorului (la semnele multor degetele de la picioare) (figura 1A). Pentru a cunoaște reducibilitatea supinatusului antepiciorului, este necesar să se reducă pasiv piciorul posterior și să se stabilească dacă în această poziție antepiciul poate fi adus în poziția plantigrad.