Anorexia nervoasă și consecințele sale osoase un management dificil - Swiss Medical Review
rezumat
Se estimează că aproximativ 20 până la 50% dintre femeile cu anorexie nervoasă au osteoporoză. Riscul de fracturi, în special fracturile non-vertebrale, este mare. Prin urmare, implicarea osoasă din anorexia nervoasă reprezintă o problemă clinică importantă care necesită evaluare sistematică. Cu toate acestea, posibilitățile terapeutice validate rămân limitate.
Introducere
Prevalența anorexiei nervoase (AM) este estimată la 1% din fetele adolescente și pare a fi în creștere. 1 Această prevalență este probabil subestimată, boala însăși fiind subdiagnosticată. Este o afecțiune tranzitorie și rezolvantă în jumătate din cazuri, dar cu o evoluție cronică în cealaltă jumătate. Anorexia nervoasă este complicată de pierderea osoasă severă, 2 pentru care opțiunile de tratament rămân limitate. Pierderea anuală a masei osoase este în medie mai mare de 1%, maximă la debutul bolii. 3 Această patologie începe adesea la o vârstă critică de dobândire a masei osoase maxime. Anorexia nervoasă poate, prin urmare, să inducă un defect în dobândirea masei osoase maxime și/sau pierderea osoasă accelerată.
Date epidemiologice
În ceea ce privește impactul osos al anorexiei nervoase, se estimează că aproximativ 20-50% dintre femeile afectate au osteoporoză. 2 La Geneva, dintre 107 pacienți evaluați consecutiv, 20% au avut osteoporoză conform criteriilor OMS și 54% osteopenie. Astfel, 74% dintre femeile tinere investigate au avut o scădere a densității osoase cu mai puțin de o abatere standard sau mai mult la unul dintre locurile măsurate. 4 Osul trabecular, precum și osul cortical sunt afectate. 4 Prezența unei tulburări depresive concomitente pare să fie asociată cu o pierdere osoasă mai accentuată. Cu toate acestea, prevalența fracturilor este slab înțeleasă. Riscul de fractură non-vertebrală ar fi înmulțit cu 4 până la 7. 6.7 Multe lucrări, în principal transversale, sugerează un anumit grad de reversibilitate a pierderii osoase cu recuperarea greutății normale și a statutului hormonal, dar acest lucru rămâne controversat. Cu toate acestea, chiar și după recâștigarea greutății țintă, persistă adesea o scădere reziduală a densității minerale osoase comparativ cu controalele sănătoase. 2 Cronicitatea afecțiunii psihiatrice este asociată cu menținerea prelungită a masei osoase scăzute și, prin urmare, un risc crescut de fractură.
Majoritatea studiilor privind starea osoasă a pacienților cu anorexie sunt efectuate la femei, anorexia fiind o afecțiune predominant feminină. La bărbații cu anorexie nervoasă, impactul osos al bolii este mai puțin bine studiat, dar probabil la fel de important ca la femei. 8
Fiziopatologie
Din punct de vedere fiziopatologic, leziunile osoase par să rezulte în principal dintr-o depresie marcată a formării osoase nutriționale, în special printr-o scădere a IGF-I circulant. În plus, există un exces de resorbție osoasă cu deficit de estrogen și, ca rezultat, un dezechilibru în ciclul de remodelare. 2 Prin urmare, mecanismele fiziopatologice se disting de osteoporoza postmenopauză, unde hipersorbția osoasă este factorul dominant.
Deficitul de IGF-I a fost documentat atât la copii, cât și la adulți cu anorexie. 2 Acest lucru ar putea rezulta din lipsa aportului de proteine. IGF-I este corelat cu markeri de formare osoasă și, prin urmare, pare a fi un factor determinant major al afectării osoase, în special la nivelul gâtului femural (un os predominant cortical). 4
Durata amenoreei este corelată negativ cu densitatea minerală osoasă, iar efectul acesteia poate fi detectat după deja șase luni de evoluție. Hipogonadismul afectează și bărbații cu anorexie nervoasă, la care nivelurile scăzute de testosteron ar putea contribui la scăderea densității minerale osoase. 8 Anorexia cu debut precoce, înainte de vârsta de optsprezece ani, va avea un impact mai accentuat asupra densității minerale osoase dobândite la maturitate decât anorexia ulterioară. 2
În plus, alte mecanisme, studiate la femeile anorexice, joacă un rol: hipercorticismul (prezent în aproximativ o treime din cazuri) 9 sau lipsa aportului de calciu și vitamina D. Un studiu observațional sugerează că calciu mai puțin de 600 mg pe zi este un predictor al pierderii osoase. 10
Descoperirea mai recentă a mai multor factori endogeni care au un posibil efect asupra masei osoase, cum ar fi grelina sau peptida Y, ridică posibilitatea altor mecanisme fiziopatologice care rămân de determinat.
Evaluarea riscului osos la pacienții anorexici
Factorii tradiționali de risc osos trebuie colectați, cu o privire atentă asupra istoricului fracturilor și istoriei ginecologice a pacienților. Densitometria osoasă a coloanei lombare și a gâtului femural se efectuează sistematic la orice pacient cu anorexie nervoasă cu amenoree secundară care progresează de mai bine de șase luni. Examenul este plătit din fondurile de boală în caz de hipogonadism. Densitometria măsoară gradul de afectare și servește drept examen de referință pentru monitorizarea ulterioară.