Articol german; rzteblatt

Numărul intervențiilor bariatrice este în creștere. Evaluarea politicii medicale, etice și de sănătate a acestei evoluții este totuși controversată. Chirurgia trebuie să facă față dezbaterii publice emergente.

Cifrele actuale privind prevalența supraponderalității și a obezității în Germania nu oferă niciun motiv pentru a da totul clar. Este adevărat că primele rezultate ale „Studiului privind sănătatea adulților în Germania” (DEGS) arată că curba ascendentă a numărului de adulți supraponderali și obezi se aplatizează la un platou la un nivel ridicat. Dar această stagnare rezultă dintr-o ușoară scădere a prevalenței supraponderalității simple (indicele de masă corporală [IMC] 25-29,9 kg/m 2), cu o creștere simultană a prevalenței obezității (IMC ≥ 30 kg/m 2). Potrivit DEGS, 23,3% dintre bărbați și 23,9% dintre femei în Germania sunt considerate în prezent obezi (1). Cifrele de prevalență pentru supraponderalitate și obezitate stagnează, de asemenea, la un nivel ridicat la nivel mondial la copii și adolescenți (2); cu toate acestea, aici sunt necesare diferențieri suplimentare, de exemplu, cu un accent special pe grupul de copii și adolescenți extrem de obezi. Există, de asemenea, un acord că datele actuale privind prevalența supraponderalității și a obezității la copii și adolescenți în Germania, cu o valoare de aproximativ 15%, oferă motive de îngrijorare (3).

De la chirurgia bariatrică la cea metabolică

Tendința către o extindere a tratamentului chirurgical al obezității și discuția despre beneficiile suplimentare ale acestei forme de terapie care sunt independente de reducerea greutății ridică o serie de întrebări. Pentru sistemul de sănătate, problema resurselor este cu siguranță chiar în partea de sus a agendei. Până în prezent, odată cu creșterea numărului de operații, companiile de asigurări de sănătate au fost mai reticente în a accepta costurile intervențiilor chirurgicale bariatrice. Este evident că, având în vedere sutele de mii de candidați la o măsură operațională - chiar și cu aplicarea strictă a orientărilor - aspectele financiare joacă un rol aici. În consecință, diferite studii încearcă să evidențieze eficacitatea pe termen lung a chirurgiei bariatrice (12). Aceste întrebări mai economice se află, totuși, în contextul mai larg al unei dezbateri medicale și acum și etice (13) cu privire la oportunitățile și riscurile chirurgiei bariatrice.

În argumentele în favoarea intervenției chirurgicale, în esență sunt introduse trei puncte în domeniu: potențialul terapeutic ridicat, eficiența (din punct de vedere al costurilor) și nivelul de suferință a cel puțin persoanelor extrem de obeze, care, de altfel, de obicei nu pot fi considerați responsabili pentru greutatea corporală crescută căruia ar trebui, prin urmare, să i se acorde orice ajutor medical posibil (14). Pe de altă parte, există poziții critice care se referă la posibilele complicații și riscuri ale procedurii, dar mai ales la situația actuală insuficientă a datelor, care, în orice caz, extinderea semnificativă a unei măsuri invazive și (parțial) ireversibile cu consecințe pe termen lung în metabolizare dar și în termeni psihologici. Pentru ilustrare, se face referire la rata crescută de sinucidere postoperatorie raportată în mod repetat la pacienții bariatric (15).

Nu vă reduceți la o problemă medicală

În plus, împotriva intervenției chirurgicale, se face referire la medicalizarea progresivă a obezității. De fapt, sunt multe de spus pentru a înțelege obezitatea mai puțin ca o problemă medicală, dar mai mult ca o problemă socio-economică care apare ca „epifanie” din diferite evoluții sociale. Desigur, niciun argument fundamental împotriva intervenției chirurgicale bariatrice nu poate fi construit din aceasta, în cel mai bun caz un avertisment pentru a examina cu atenție condițiile și consecințele sale medicale și (psiho-) sociale. În orice caz, acesta ar trebui să fie un standard minim incontestabil în dezbaterile profesionale și publice. Cu toate acestea, trebuie luat în serios faptul că un fenomen complex, cum ar fi obezitatea, nu poate fi pur și simplu tratat unidimensional, chiar dacă intervenția chirurgicală poate indica eficiența sa bună (16).

Dezbatere etică în rândul copiilor și adolescenților

Ultimul argument critic este lipsa programelor de sprijin psihoeducațional (sau finanțarea acestora); acestea sunt esențiale pentru stabilizarea efectelor pozitive (17). Acest punct marchează în special un spațiu liber în practica actuală a chirurgiei bariatrice. Sistemul de îngrijire a sănătății nu oferă resurse suficiente pentru sprijinul psihologic și de altă natură necesar (pre- și post-operator). În cazul în care se iau măsuri adecvate, acestea înseamnă de obicei cheltuieli suplimentare pentru centrele de tratament chirurgical pentru obezitate care nu pot fi refinanțate sau care nu pot fi refinanțate.

În timp ce adecvarea fundamentală a măsurilor chirurgicale pentru obezitatea (extremă) nu este în mod fundamental contestată cu adulții, iar dezbaterile medicale și etice tind să se concentreze pe determinarea cerințelor necesare și a valorilor limită, situația este diferită la copii și adolescenți. Dacă și în ce măsură Măsurile de chirurgie bariatrică ar trebui folosite deloc în această grupă de vârstă este discutată controversat. În plus față de aspectele medicale în sens restrâns, întrebările explicit normative joacă un rol decisiv aici.

Unul dintre cele mai importante aspecte ale eticii medicale este problema consimțământului informat: autoritatea de supraveghere și luare a deciziilor tutorilor legali se poate extinde atât de departe încât să includă o schimbare operativă (ireversibilă) a tractului digestiv cu consecințe pe termen lung care nu au fost încă suficient de clare? De la ce vârstă ar trebui copiii și adolescenții în cauză să fie implicați în mod substanțial în procesul decizional și în ce mod?

Astfel de întrebări ar trebui adresate și despre alte proceduri medicale. Cu toate acestea, în chirurgia bariatrică, acestea sunt în mod deosebit virulente, deoarece sunt strâns legate de percepțiile asupra capacității individului de a influența greutatea corporală, responsabilitatea și „valoarea bolii” obezității (18). Cu alte cuvinte: gradul de acceptare pentru chirurgia bariatrică, atât în cercurile specializate, cât și în public, depinde nu nesemnificativ de factori care sunt (cel puțin în sens restrâns) de natură non-medicală. Acest lucru se aplică în special, dar nu exclusiv, copiilor și adolescenților. Una peste alta, singura referință la eficacitatea bine documentată a chirurgiei bariatrice nu este în sine suficientă pentru a justifica o extindere cantitativă a procedurilor bariatrice.

Dacă ne uităm la discuția actuală și starea de fapt în ceea ce privește chirurgia bariatrică, ar trebui mai întâi subliniat ca un consens larg că există un grup de pacienți (adulți) care beneficiază nu numai cu un grad ridicat de probabilitate de la o intervenție chirurgicală bariatrică, ci și pentru care nu există altă opțiune terapeutică ( mai mult) există. În acest context, pe lângă întrebările medicale în sens restrâns, de exemplu indicația diferențiată pentru diferite proceduri chirurgicale, pot fi evidențiate cel puțin trei provocări viitoare pentru sistemul de sănătate și politica de sănătate.

Trei provocări pentru viitor

Dezvoltarea și stabilirea unor abordări terapeutice integrate: chirurgia bariatrică, în special având în vedere eficacitatea ei bine documentată, nu este o măsură terapeutică care poate sta singură. Mai degrabă, intervențiile chirurgicale trebuie să fie susținute de terapii pre și postoperatorii de natură conservatoare sau psihologică pentru a asigura eficacitatea pe termen lung a succesului terapiei și pentru a preveni „efectele secundare” adverse. În acest moment, refinanțarea unui concept regulat de terapie integrată este urgent necesară și trebuie cerută de sistemul de sănătate. Deoarece fără a se încadra într-o abordare interdisciplinară care include module psihologice, chirurgia bariatrică cu greu poate fi efectuată în mod responsabil în funcție de situația actuală.

Determinarea punctelor de referință pentru indicația pentru intervenția chirurgicală: ghidurile valabile în prezent stabilesc limite rezonabile pentru indicația pentru terapia chirurgicală a obezității. O estompare a acestor marcaje sau chiar schimbarea lor, deoarece acestea pot apărea ca plauzibile sub titlul „chirurgie metabolică”, ar trebui cel puțin întâmpinată cu scepticism în funcție de starea actuală a lucrurilor. Odată cu stadiul actual al studiilor, nu se pot da argumente pentru a elimina criteriile de indicație din legătura lor cu prezența obezității extreme sau a bolilor concomitente semnificative. Ideea ultime ratio este încă justificată, deși se poate întreba de ce toți pacienții trebuie să urmeze mai întâi o terapie care este foarte puțin probabil să fie eficientă (pe termen lung) înainte de a putea primi un tratament care este foarte probabil să fie eficient.

Chirurgia bariatrică la copii și adolescenți: în special din cauza consecințelor uneori considerabile ale intervenției chirurgicale pentru obezitate pentru modelarea stilului de viață și a problemelor etico-medicale menționate mai sus, limita ultime ratio are un bun sens aici. Întrucât acesta este un domeniu care este evident perceput și ca sensibil de către public, o dezbatere publică pe această temă este inevitabilă. Este adevărat că în această întrebare există o deosebită deosebire clară între cei care pun speranțe mai mari în chirurgie și cei care pot considera acest câmp chirurgical ca fiind sceptic sau chiar negativ. Afirmațiile corespondente, uneori percepute ca provocatoare, de către susținătorii proeminenți ai intervențiilor chirurgicale la copii și adolescenți pot încălzi în plus starea de spirit aici (19). Dar nu există nicio modalitate de a discuta de fapt despre aceste aspecte și, cu siguranță, despre alte aspecte paralele cu extinderea cantitativă a chirurgiei bariatrice.

Cum este citat acest articol:
Dtsch Arztebl 2013; 110 (29/30): A 1429−31

Adresa autorului:
Dr. Jens Ried
Rețea de competență Obezitate
Friedrich-Alexander-Universitatea Erlangen Nürnberg
Catedra de teologie sistematică II (etică)
KochstraЯe 6
91054 Erlangen
[email protected]

@Literatura pe Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2913