Autoanticorpi în diabetul de tip 1 - Trillium GmbH Medizinischer Fachverlag
Autoanticorpi în diabetul de tip 1
Prognosticul diabetului de tip 1 poate fi îmbunătățit prin administrarea insulinei, cu condiția ca boala să fie diagnosticată într-un stadiu incipient prin determinarea autoanticorpilor specifici. În special la pacienții vârstnici cu dezvoltare mai lentă a bolii, distincția dintre tipul 1 și tipul 2 este esențială pentru a nu pierde intervalul scurt de timp pentru remisie.
Cuvinte cheie: diabet de tip 1, LADA, autoanticorpi cu celule insulare
Diabetul zaharat de tip 1 aparține grupului de boli autoimune și, în ciuda faptului că are același nume ca diabetul zaharat de tip 2, reprezintă un tablou clinic complet separat; În principiu, pacienții pot suferi, prin urmare, ambele tulburări în același timp. Ambele boli au ca simptom principal hiperglicemia și, prin urmare, pot duce la aceleași complicații tardive „glucotoxice” precum retinopatia, nefropatia și neuropatia dacă terapia este nesatisfăcătoare.
În diabetul de tip 1, o dezvoltare incorectă a răspunsului imun celular duce la distrugerea celulelor β pancreatice producătoare de insulină; consecința este o dependență rapidă și absolută de insulina furnizată exogen.
Acest diabet autoimun poate apărea la orice vârstă. La persoanele în vârstă, este cunoscut și sub denumirea de LADA (debut tardiv al diabetului autoimun la adulți). Întrucât s-a presupus anterior că apare în primul rând la copii și adolescenți, uneori este denumit în literatura mai veche „diabet juvenil”. Astăzi știm că mulți pacienți dezvoltă diabet de tip 1 peste vârsta de 35 de ani. În timp ce mecanismul patologic este identic, boala progresează de obicei mai lent la bătrânețe, astfel încât să poată fi confundată cu diabetul de tip 2.
Cauzele procesului autoimun nu au fost încă clarificate în mod concludent. O componentă genetică este considerată sigură, dar este mai puțin pronunțată decât în cazul diabetului de tip 2. Tipul 1 are doar 3–5% șanse să fie moștenit de la un părinte la un copil, în timp ce tipul 2 este de 50%. Dacă ambii părinți au diabet de tip 1, riscul crește până la 10-25%, iar în cazul unui gemeni identic al unui diabet de tip 1 care nu este afectat inițial, riscul bolii este de 30-50%. Pe lângă predispoziția ereditară, influențele de mediu joacă un rol decisiv. S-a dovedit că radiațiile și bolile virale (virusurile Coxsackie și herpes), precum și factorii nutriționali declanșează direcția greșită a sistemului imunitar.
Deoarece cantitatea de celule β prezente inițial în pancreas este mult mai mare decât este necesară pentru controlul metabolismului, distrugerea lor autoimună de către limfocitele T nu are inițial o influență vizibilă asupra controlului glicemiei și nu provoacă alte simptome. Numai când peste 80% din masa originală a celulelor β a fost distrusă apare un deficit absolut de insulină și, mai ales la adolescenți și adulți tineri, simptomele tipice ale hiperglicemiei sau cetoacidozei, cum ar fi sete, urinare crescută, slăbiciune, oboseală și durere abdominală.
Faza de remisie
Dacă terapia cu insulină este inițiată rapid în acest moment, celulele β se pot regenera pentru o perioadă temporară de aproximativ 6 până la 12 luni. În zilele noastre se consideră sigur că terapia continuă cu insulină, cu scopul de a menține funcția celulelor β cât mai mult timp, ajută în această fază de remisie să aibă o influență prognostică favorabilă asupra întregului proces al bolii și, în special, la dezvoltarea ulterioară a leziunilor consecutive (Fig. 1). În timp ce distrugerea autoimună a celulelor β la adolescenți are loc într-o perioadă scurtă de câteva luni până la ani, procesul imunologic este încetinit semnificativ la vârste mai înaintate.
Cu puțin înainte de manifestare, există o perioadă extrem de importantă din punct de vedere clinic, care se caracterizează prin faptul că secreția de insulină rămasă este suficientă pentru stabilizarea zahărului din sânge. Cu toate acestea, dacă există o situație stresantă cu o nevoie crescută de insulină, nivelul de glucoză crește.
Această perioadă este de doar câteva zile până la săptămâni pentru adolescenți și adulți tineri. Cu toate acestea, când lucrurile încetinesc la bătrânețe, această situație poate dura câțiva ani. În practică, un test de toleranță orală la glucoză (OGTT) la un pacient cu LADA poate prezenta valori care corespund definiției diabetului de tip 2 (valoare normală de post și valoare crescută semnificativ de 2 ore cu o revenire lentă ulterioară la intervalul de referință). Prin urmare, pacienții cu LADA pot fi diagnosticați greșit în practică și apoi tratați inițial pe cale orală în conformitate cu orientările de tip 2.
Lucrul fatal al acestei judecăți greșite este: Chiar dacă terapia orală pare să funcționeze câteva luni, această supraîncărcare a celulelor β este suficientă pentru a le distruge complet. Rezultatul este o dependență rapidă și completă de insulină, fără nicio șansă de remisie. Acest lucru are apoi un efect nefavorabil asupra prognosticului pacientului în ceea ce privește dezvoltarea complicațiilor ulterioare [1] .
Această situație apare mai des decât ne-am aștepta. S-ar putea arăta că peste jumătate dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 1 devin manifestați numai după vârsta de 35 de ani și că în jur de 15-20% dintre cei care prezintă un diagnostic primar de „diabet” la medicul de familie Aveți diabet autoimun [2] .
Determinarea autoanticorpului
O soluție medicală de laborator la această dilemă este determinarea autoanticorpilor, care, totuși, trebuie să aibă loc în faza de distrugere a celulelor β fără simptome în timpul dezvoltării diabetului de tip 1. Diagnosticul autoanticorpilor joacă un rol central în diferențierea dintre LADA și diabetul de tip 2.
Cei mai importanți anticorpi din diabetul de tip 1 sunt anticorpii citoplasmatici ai insulelor (ICA), autoanticorpii de insulină (IAA), anticorpii împotriva glutamatului decarboxilazei (GAD65), anticorpii împotriva tirozin kinazei IA-2 (IA-2A) și anticorpii împotriva zincului Transporter-8 [3]. Celulele insulare Ab sunt adesea primele detectate în faza de manifestare la adolescenți (prevalență 60-90%). Astăzi, însă, valoarea lor este evaluată din ce în ce mai mult în comparație cu ceilalți anticorpi cu celule β.
Cel mai informativ pentru detectarea pacienților cu LADA este apariția anticorpilor împotriva GAD65. De asemenea, apar la pacienții mai în vârstă cu o prevalență ridicată (aproximativ 80%) și rămân detectabili mai mult decât oricare alt anticorp cu celule β în cursul bolii [4]. Prin urmare, pot confirma diabetul autoimun chiar și la ani de la debutul bolii.
Screening și diagnostic
Astăzi, autoanticorpii GAD65 sunt de cea mai mare importanță pentru screeningul și diagnosticul diferențial al diabetului LADA și al diabetului de tip 2. Descoperirile pozitive confirmă prezența unui proces autoimun, descoperirile negative îl exclud cu un grad ridicat de probabilitate, dar nu complet.
Dacă rezultatul este negativ, pot fi determinați și alți anticorpi împotriva celulelor insulelor sau insulinei pentru a îmbunătăți sensibilitatea. Aspectul lor este parțial dependent de vârstă. Anticorpii IA-2 împotriva fosfatazei tirozinei din membrana celulelor insulelor sunt mai susceptibili de a fi găsiți la pacienții adolescenți. Anticorpii de insulină sunt utilizați pentru a evalua riscul apariției diabetului la copiii mici. Determinarea lor în terapia cu insulină nu are sens, de atunci nu este posibilă diferențierea între anticorpi împotriva insulinei exogene și endogene.
ZnT8-Ab prezintă o corelație bună (negativă) cu masa și funcția reziduală a celulei β și poate fi detectată fără ca oricare dintre ceilalți autoanticorpi stabiliți specifici diabetului să fie pozitivi (25-30% din cazuri). Determinarea lor suplimentară crește sensibilitatea generală a diagnosticului de anticorpi în diabetul de tip 1 cu peste 90% [5] .
Dezvoltarea autoanticorpilor specifici diabetului poate fi deja demonstrată în timpul fazei de dezvoltare fără simptome a diabetului autoimun. Un screening general, de exemplu pentru copiii de la școală, nu are prea mult sens, atât timp cât nu se pot lua măsuri eficiente pentru prevenirea bolii.
În plus față de determinarea parametrilor clasici ai laboratorului de diabet (zahăr din sânge, HbA1c, insulină, peptidă C), determinarea anticorpilor GAD65 permite confirmarea diagnosticului LADA, care ar trebui să ducă la terapie imediată cu insulină pentru a prognostica dezvoltarea complicațiilor tardive în prealabil. să poată influența favorabil. În acest fel, se poate evita terapia orală inutilă, care duce la distrugerea completă prematură a celulelor β. Din păcate, această abordare, care este importantă pentru prognosticul pe termen lung, nu a devenit încă acceptată pe scară largă în practica medicală din Germania.