Boala de reflux gastroesofagian (GERD) - Tratament conservator bazat în mod competent pe sănătate

Specialist al articolului

Succesul terapiei constă nu numai în corectarea corectă a medicamentelor, ci și în schimbarea stilului de viață al pacientului și a obiceiurilor alimentare.

Recomandări pentru un pacient cu un anumit stil de viață:

Modificări ale poziției corpului în timpul somnului;
Modificări ale dietei;
Renunțarea la fumat;
Abținerea de la abuzul de alcool;
dacă este necesar, pierderea în greutate;
Negarea medicamentelor care declanșează apariția GERD;
Sarcinile de excludere cresc presiunea intraabdominală, poartă corsete, bandaje și curele strânse, ridică greutatea cu mai mult de 8-10 kg pe ambele mâini, lucrează, cuplat cu o înclinare a corpului, exerciții fizice coroborate cu exagerarea musculaturii abdominale.

Pentru a restabili tonusul muscular al diafragmei, se recomandă exerciții speciale care nu au legătură cu partea superioară a corpului.

Excluderea unei poziții strict orizontale în timpul somnului face posibilă reducerea numărului de episoade de reflux și a duratei acestora, deoarece curățarea esofagului crește datorită acțiunii gravitaționale. Pacientul este sfătuit să ridice capul patului de 6 inci .

Se recomandă următoarele modificări ale dietei:

Cu un scop profilactic, este necesar să se numească cocktailuri pentru 2-3 săptămâni, sugerat de G.V. Dibizhevoy: smântână sau lapte fermentat 0,5 litri + albuș batut + 75 ml. 3% tanin. Aplicați de 8-10 ori pe zi pentru câteva înghițituri prin paie înainte și după masă.

Evitați administrarea de medicamente care reduc tonul sfincterului esofagian inferior (anticolinergice, antidepresive triciclice, sedative, anxiolitice, blocante ale canalelor de calciu, beta-agoniști, medicamente care conțin L-dopamină, medicamente, prostaglandină, progesteron, teofilină).

În majoritatea cazurilor, tratamentul trebuie efectuat în ambulatoriu. Tratamentul trebuie să includă intervenții generale și terapie medicamentoasă specifică.

Indicații pentru spitalizare

Tratamentul antireflux în cazul unui curs complicat al bolii, precum și ineficiența unei medicații adecvate. Efectuați o intervenție endoscopică sau chirurgicală (fundoplicare) în caz de ineficacitate a terapiei medicamentoase, în prezența complicațiilor esofagitei: strictura esofagului Barrett, sângerare.

Include numirea procineticelor, medicamentelor antisecretorii și antiacidelor.

Scurtă descriere a medicamentelor utilizate pentru tratarea bolii de reflux gastroesofagian:

1. Preparate antiacide

Mecanism de acțiune: neutralizat cu acid clorhidric, inactivarea pepsinei, adsorbția acidului biliar și secreția lizolitsetinului de bicarbonat, au un efect citoprotector, stimulând, curățând esofagul și îmbunătățind alcalinizarea gastrică, crescând astfel tonul sfincterului esofagian inferior.

Pentru tratamentul bolii de reflux gastroesofagian este mai bine să utilizați forme lichide de medicamente antiacide. O mai bună utilizare a antiacidelor insolubile convenționale (nesistemice), cum ar fi cele care elimină antiacidele din aluminiu și magneziu neabsorbabile (Maalox, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), precum și antiacidele care conțin substanțe care elimină flatulența mptomiei (protab, Daydzhin, Gestid).

Dintre nenumăratele antiacide, unul dintre cele mai eficiente este Maalox. Este alcătuit dintr-o varietate de forme care au o capacitate mare de neutralizare a acidului, precum și prezența efectelor citoprotectoare prin legarea acizilor biliari, citotoxinelor, lizolecitinei și activării sintezei prostaglandinelor și glicoproteinelor, stimulând secreția bicarbonatelor și protejând mucusul mucopolizaharidic absența aproape completă a efectelor secundare. și gust plăcut.

Antiacide, cum ar fi generația III Topalkan, Gaviscon, trebuie administrate cu preferință. Acestea includ: alumină coloidală, carbonat de magneziu, anhidrit silice hidratat și acid alginic. Când topalcanul dizolvat formează suspensie antiacidă spumoasă, care nu numai că adsorbe HCl, dar acoperă acumularea și lichidul de alimente, căderea și refluxul gastroesofagian au loc în esofag, au efect terapeutic de prevenire a mucoasei esofagiene din conținutul agresiv al stomacului. Topalkane numește 2 comprimate de 3 ori pe zi la 40 de minute după masă și noaptea.

Acțiunea farmacologică a acestor medicamente este de a crește motilitatea antropiloricheskoy, ducând la golirea accelerată a conținutului gastric și tonusul inferior al sfincterului esofagian creșterea scăderii cantității de reflux gastroesofagian și a timpului de contact cu mucoasa gastrică a esofagului, curățarea îmbunătățirii esofagului și eliminarea golirii gastrice întârziate.

Unul dintre primele medicamente din acest grup este blocantul receptorilor dopaminei centrale metoclopramidă (Cerukal, Reglan). Mărește eliberarea de acetilcolină în tractul gastrointestinal (stimulează motilitatea stomacului, intestinului subțire sau esofagului), blochează receptorii centrali de dopamină (efect asupra centrului vărsăturilor și centrul de reglare a motilității gastrointestinale). Metoclopramida crește tonusul sfincterului esofagian inferior, accelerează golirea gastrică, are un efect benefic asupra clearance-ului esofagian și reduce refluxul gastroesofagian.

Dezavantajul metoclopramidei este efectul său central nedorit (cefalee, insomnie, slăbiciune, impotență, ginecomastie, exacerbarea tulburărilor extrapiramidale). Prin urmare, nu poate fi folosit mult timp.

Se investighează potențialul procinetic al mai multor alte medicamente: Sandostatin, Leuprolide, Botox și, de asemenea, medicamente care acționează prin receptorii serotoninei 5-HT 3 și 5-HT 4.

3. Medicamente antisecretorii

Scopul terapiei antisecretorii pentru GERD este de a reduce efectele dăunătoare ale conținutului acid al stomacului asupra mucoasei esofagiene. În tratamentul GERD, se utilizează blocanți ai receptorilor de histamină H2 și ai inhibitorilor pompei de protoni.

4. Blocanții receptorilor H2 ai histaminei

În prezent sunt disponibile 5 clase de blocante H 2: cimetidină (prima generație), ranitidină (a doua generație), famotidină (a treia generație), nizatidină (Axide) (generația IV) și roxatidină (generația V).

Cele mai frecvent utilizate medicamente din grupurile ranitidină (Ranisan, Zantak, Ranitin) și famotidină (Kwamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Aceste medicamente reduc în mod eficient secreția bazală, nocturnă, alimentară și indusă de medicamente a acidului clorhidric în stomac, inhibă secreția de pepsine. Dacă este posibilă alegerea, ar trebui să se acorde preferință famotidinei, care, din cauza selectivității sale mai mari și a dozelor mai mici, acționează mai mult și nu are efectele secundare asociate cu ranitidina. Famotidina este de 40 de ori mai eficientă decât tsimitidina și de 8 ori ranitidina. Într-o singură doză de 40 mg, reduce secreția nocturnă cu 94%, bazală cu 95%. În plus, famotidina stimulează proprietățile protectoare ale membranei mucoase prin creșterea fluxului sanguin, producerea de bicarbonați, sinteza prostaglandinelor, întărirea reparației epiteliale. Durata de acțiune a 20 mg de famotidină este de 12 ore, 40 mg este de 18 ore. Doza recomandată pentru tratarea GERD este de 40-80 mg pe zi.

Blocantele pompei de protoni sunt considerate în prezent ca fiind cele mai puternice medicamente antisecretorii. Preparatele din acest grup sunt practic lipsite de efecte secundare, deoarece apar doar sub forma activă în celula parietală. Acțiunea acestor medicamente de inhibare a activității Na +/K + -ATPazei în celulele parietale ale stomacului și blocarea în stadiu final a HCI - secreție, deci există practic o inhibare 100% a producției de acid clorhidric în stomac. În prezent, există patru specii chimice cunoscute ale acestui grup de medicamente: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol. Precursorul inhibitorilor pompei de protoni este omeprazolul, înregistrat pentru prima dată ca medicament Losek de către compania „Astra” (Suedia). O singură doză de 40 mg de omeprazol blochează complet formarea HCl timp de 24 de ore. Pantoprazolul și lansoprazolul sunt utilizate în doze de 30 și, respectiv, 40 mg. Medicamentul din grupul Rabiprazol Pariet din țara noastră nu a fost încă înregistrat, sunt în curs studii clinice.

Omeprazol (Losek, Losek-CI, Mopral, Zoltum și colab.) La o doză de 40 mg, eroziunea esofagiană a atins vindecarea la 85-90% dintre pacienți, inclusiv la cei care nu au răspuns la terapia cu blocante ale histaminei de la H 2 receptori. În special, omeprazolul este indicat la pacienții cu stadiul GERD II-IV. În studiile de control, omeprazolul a fost diagnosticat anterior cu simptome GERD și vindecarea mai frecvent decât dozele convenționale sau dublate de blocante H2, ceea ce este asociat cu un grad mai mare de suprimare a producției de acid.

Recent, pe piața medicamentelor a apărut o nouă formă îmbunătățită a medicamentului „Losek”, produsă de compania „Astra”, „cardurile Losek”. Avantajul său constă în faptul că nu conține umpluturi alergenice (lactoză și gelatină), care sunt mai mici decât capsula și au un strat special pentru a ușura înghițirea. Acest preparat poate fi dizolvat în apă și, dacă este necesar, utilizat la pacienții cu tub nazofaringian.

În prezent se dezvoltă o nouă clasă de medicamente antisecretorii care nu inhibă funcționarea pompei de protoni, ci doar interferează cu mișcarea Na +/K + -ATPazei. ME - 3407 este un reprezentant al acestui nou grup de medicamente.

Misoprostolul (Cytotec, Saitotec) este un analog sintetic al PG E2. Are un efect protector larg împotriva membranei mucoase a tractului gastro-intestinal:

reduce aciditatea sucului gastric (suprimă eliberarea de acid clorhidric și pepsină, reduce difuzia inversă a ionilor de hidrogen prin mucoasa gastrică;
crește eliberarea de mucus și bicarbonat;
crește proprietățile protectoare ale mucusului;
îmbunătăți fluxul de sânge către esofag.

Misoprostolul este prescris de 0,2 mg de 4 ori pe zi, de obicei cu boală de reflux gastroesofagian de gradul III.

Ventilatorul (sucralfatul) este o sare de amoniu a zaharozei sulfatate (dizaharidă). Accelerează vindecarea defectelor esofagogastroduodenale ale mucoasei ulcerului eroziv prin formarea unui complex chimic - o barieră de protecție la suprafața eroziunilor și ulcerelor și inhibă acțiunea pepsinei și a acidului biliar. Are o calitate astringentă. Alocați 1 g de 4 ori pe zi între mese. Administrarea preparatelor de sucralfat și antiacide trebuie împărțită în timp.

Dacă boala de reflux gastroesofagian cauzată de conținutul duodenal aruncat în esofag (alcalin, reflux biliar executiv) este de obicei observată în colelitiază, se obține un efect bun dacă un acid biliar ursodeoxicolic netoxic (Ursofalk) a primit 250 mg peste noapte și acest caz poate fi combinat cu coordonatele. De asemenea, justifică utilizarea colestiraminei (polimerul absorbibil al rășinii schimbătoare de anioni de amoniu leagă acizii biliari cu aceștia pentru a forma un complex stabil care poate fi extras din fecale). Se ia la 12-16 g/zi.

Observarea dinamică a anomaliilor secretorii, morfologice și microcirculatorii revelate în GERD confirmă diferitele regimuri propuse în prezent pentru corectarea bolii de reflux gastroesofagian.

Cele mai frecvente sunt (Sheptulin AA):

o schemă de terapie „treptată”, care implică numirea în diferite stadii ale bolii a diferitelor medicamente de forță și combinații. Prin urmare, în prima fază, stilul de viață este dedicat în primul rând schimbărilor stilului de viață și, dacă este necesar, luării de antiacide. Dacă simptomele clinice persistă, în a doua etapă a tratamentului sunt prescrise blocante procinetice sau H 2 ale receptorilor de histamină. Dacă o astfel de terapie este ineficientă, atunci în a treia etapă se utilizează inhibitori ai pompei de protoni sau o combinație de blocanți ai H2 și procinetici (în cazuri deosebit de severe o combinație de blocanți ai pompelor de protoni și procinetici);
schema terapiei „în scădere treptată” presupune de la început numirea inhibitorilor pompei de protoni odată cu tranziția ulterioară, realizând un efect clinic asupra recepției blocantelor H2 sau a procineticii. Utilizarea unei astfel de scheme este justificată la pacienții cu boli severe și cu modificări erozive și ulcerative pronunțate ale membranei mucoase a esofagului.

Variante de terapie medicamentoasă luând în considerare stadiul de dezvoltare a GERD (P.Ya Grigoriev):

G. Tytgat a recomandat respectarea următoarelor reguli în tratamentul bolii de reflux gastroesofagian:

o boală ușoară (esofagită de reflux 0-1 grad) necesită un stil de viață special și, dacă este necesar, utilizarea antiacidelor sau a blocantelor receptorilor H2;
în severitate moderată (grad de esofagită de reflux II) împreună cu aderarea constantă la reglarea specială a dietei și a duratei de viață necesită o utilizare mai îndelungată a receptorilor de blocant H 2 în combinație cu un inhibitor al pompei de protoni sau procinetic;
În cazul bolilor severe (grad de esofagită de reflux III) este prescrisă o combinație de blocanți ai receptorilor H2 și inhibitori ai pompei de protoni sau doze mari de blocanți ai receptorilor H2 și procinetică;
Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt absența efectului tratamentului conservator sau a formelor complicate de esofagită de reflux.

Deoarece una dintre principalele cauze ale slăbirii frecvente spontane a sfincterului esofagian inferior este creșterea nivelului de nevrotism la pacienții cu GERD, pare un test relevant pentru a evalua profilul personalității și corectarea leziunii. Pentru a evalua profilul de personalitate la pacienții cu o boală de măsurare înregistrată a pH-ului, refluxul gastroesofagian patologic, efectuăm teste psihologice folosind chestionare de schimbări computerizate Eysenck, Shmisheka, MMPI, Spielberger, testul de culoare Luscher, care arată dependența de tipul și severitatea refluxului gastroesofagian Refluxul arată caracteristicile individuale ale persoanei și, în consecință, ținând cont de acestea, dezvoltă scheme de tratament eficiente. Acest lucru face posibilă nu numai obținerea unei reduceri a timpului de tratament, ci și îmbunătățirea semnificativă a calității vieții pentru pacienți. Împreună cu terapia standard, în funcție de tipul de anxietate identificat sau de pacientul deprimat, cu identitate atribuită Eglonil 50 mg de 3 ori pe zi sau Grandaxinum 50 mg de 2 ori pe zi, terial 25 mg de 2 ori pe zi, ceea ce îmbunătățește prognosticul bolii.

Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian la femeile gravide

Principalul simptom al GERD - arsurile la stomac - s-a constatat că apare la 30-50% dintre femeile însărcinate. Majoritatea (52%) dintre femeile însărcinate au arsuri la stomac în primul trimestru. Patogeneza GERD este asociată cu hipotensiunea NPS în condiții bazale, creșterea presiunii intra-abdominale și întârzierea evacuării gastrice. Diagnosticul bolii se bazează pe date clinice. Efectuarea (dacă este necesar) a examenului endoscopic este considerată sigură. Schimbarea stilului de viață are o importanță deosebită în tratament. Următorul pas este să adăugați antiacide „neabsorbabile” (Maalox, Phosphhalug, Sucralfate etc.). Deoarece sucralfatul (Venter) poate provoca constipație, utilizarea Maalox este mai justificată. În cazul tratamentului refractar, pot fi utilizați blocanți ai H2 ca ranitidina sau famotidina .

Utilizarea nizatidinei în timpul sarcinii nu este arătată deoarece medicamentul a prezentat proprietăți teratogene în experiment. În lumina datelor experimentale, utilizarea omeprazolului, metoclopramidei și cisapridului este de asemenea nedorită, deși au existat rapoarte izolate despre utilizarea lor cu succes în timpul sarcinii.

Tratamentul antiretroviral al bolii de reflux gastroesofagian

În prezent, există mai multe opțiuni pentru tratamentul anti-recidivă pentru GERD (terapie pe termen lung):

Blocante H2 într-o doză dublă zilnică completă (ranitidină 150 mg de două ori pe zi, famotidină 20 mg de două ori pe zi, nizatidină 150 mg de două ori pe zi).
Tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol (Losek) 20 mg dimineața pe stomacul gol.
Procinetici de aprobare: cisapridă (Coordix) sau Motilium în jumătate de doză comparativ cu doza utilizată în faza de exacerbare.
Tratament pe termen lung cu antiacide nerezorbabile (Maalox, Fosfalugel etc.).

Cel mai eficient medicament antiretroviral este omeprazolul 20 mg dimineața pe stomacul gol (88% dintre pacienți rămân în remisie timp de 6 luni de tratament). Atunci când se compară ranitidina și placebo, acest indicator este de 13 și respectiv 11%, ceea ce ridică îndoieli cu privire la faptul dacă utilizarea pe termen lung a ranitidinei pentru tratamentul GERD împotriva recidivelor are sens.

Analiza retrospectivă a utilizării prelungite a dozelor mai mici de suspensie permanentă Maalox, de 10 ml de 4 ori pe zi (capacitate de neutralizare a acidului 108 meq) la 196 de pacienți cu GERD stadiul II a arătat un efect suficient de mare al unui mod anti-mod. După 6 luni de terapie continuă, 82% dintre pacienți au fost în remisie. Niciunul dintre pacienți nu a avut efecte secundare care au condus la oprirea prelungită a tratamentului. Nu se obțin date privind prezența deficitului de fosfor în organism.

Experții americani estimează că terapia antireflux completă care durează cinci ani costă pacienții mai mult de 6.000 USD. În același timp, când se oprește chiar și cele mai eficiente medicamente și combinațiile lor, nu există remisie pe termen lung. Potrivit autorilor străini, recidiva simptomelor GERD apare la 50% dintre pacienți după 6 luni, după încetarea tratamentului antireflux și la 87-90% în 12 luni. Chirurgii cred că un tratament chirurgical adecvat pentru GERD este eficient și viabil din punct de vedere economic.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13] ], [14]