Boala Parkinson avansată, indicație pentru tratamente complexe - Swiss Medical Review
rezumat
Complicațiile motorii și nemotorii ale bolii parkinson
În cursul evoluției sale, boala Parkinson (PD) este însoțită de complicații motorii: fluctuații motorii și diskinezii. Se observă și complicații nemotorii: fluctuații nemotorii, tulburări de control al impulsurilor și dependențe comportamentale. Complicațiile motorii și nemotorii sunt legate de stimularea dopaminergică pulsatilă non-fiziologică care rezultă din variațiile nivelurilor de dopamină plasmatică și striatală, cu atât mai marcate cu cât degenerarea neuronilor dopaminergici în căile nigrostrate și mezolimbice este mai severă. 1 În plus, un fenomen de sensibilizare a sistemului dopaminergic pare să joace un rol major în geneza diskineziei și a dependențelor comportamentale. 1
Fluctuațiile motorii se caracterizează prin akinezie la sfârșitul dozei, efectul ON întârziat după administrarea orală și fenomene ON/OFF neașteptate. Dischinezii de stare OFF corespund posturilor distonice dureroase (distonie de dimineață OFF) și dischinezi ON la mișcări coreodistonice involuntare. Cele mai frecvente fluctuații nemotorii sunt fluctuațiile neuropsihiatrice caracterizate prin OFF prin apatie, depresie, anxietate și bradifrenie. Starea ON este caracterizată de euforie, hipomanie, impulsivitate și dezinhibare. Complicațiile motorii și nemotorii afectează semnificativ autonomia și calitatea vieții pacienților.
Strategia terapeutică constă în împărțirea tratamentului dopaminergic prin reducerea dozei unitare și prin creșterea frecvenței aporturilor de levodopa. Se recomandă, de asemenea, adăugarea unui inhibitor de monoaminooxidază de tip B (MAOI-B) și/sau catecol-O-metiltransferază (ICOMT) și/sau a unui agonist dopaminergic cu acțiune îndelungată. Obiectivul este de a merge spre stimulare dopaminergică continuă care constă în menținerea nivelului de plasmă și dopamină striatală între valorile prag care definesc fereastra terapeutică (figura 1).
Conceptul de stimulare dopaminergică continuă
În stadiul avansat al complicațiilor motorii și nemotorii, fereastra terapeutică dintre hipo și hiperdopaminergie devine foarte îngustă, iar măsurile de mai sus s-au dovedit insuficiente. Mai pot fi luate în considerare alte trei opțiuni de tratament invaziv: stimularea profundă a creierului, perfuzie subcutanată continuă de apomorfină și administrarea intrajejunală de levodopa/gel de carbidopa. 2 Deși eficacitatea și siguranța fiecăreia dintre aceste abordări au fost demonstrate pe scară largă, niciun studiu randomizat nu a comparat aceste terapii între ele. Alegerea se face de la caz la caz, în funcție de profilul pacientului, planul de viață și preferințele (figura 2 și tabelul 1).
Algoritm decizional pentru procesare complexă
Avantajele și dezavantajele tratamentelor complexe pentru boala Parkinson