Boala pulmonară obstructivă cronică și transplantul de plămâni
rezumat
Transplantul pulmonar a devenit o opțiune de tratament recunoscută pentru boala pulmonară obstructivă cronică avansată (BPOC). Supraviețuirea mediană după transplantul pulmonar în această indicație este de aproximativ cinci ani. Majoritatea supraviețuitorilor se bucură de o calitate a vieții îmbunătățită semnificativ. Aceste rezultate trebuie puse în balanță cu prognosticul vital și calitatea vieții pacienților cu BPOC în faza lor terminală, pentru a seta indicația la momentul potrivit în fiecare caz.
Introducere
Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este definită ca o scădere patologică a fluxului de aer prin căile respiratorii datorită bronșitei obstructive cronice, emfizemului sau unei combinații a ambelor. Patologii specifice precum bronșiectazii, fibroză chistică sau bronșiolită sunt excluse din această definiție. De asemenea, astmul este o patologie diferită de BPOC, chiar dacă la unii pacienți distincția dintre cele două boli se poate dovedi uneori dificilă.
BPOC este o problemă majoră de sănătate publică. La sfârșitul anilor 1980, în Statele Unite se estimează că 4 până la 6% dintre bărbații caucazieni aveau BPOC și 1 până la 3% dintre femei. 1 În 1996, Murray și Lopez au publicat un studiu care a evaluat impactul BPOC asupra DALY la nivel global. 2 DALY (anii de viață ajustați pentru dizabilitate) rezultă din suma anilor de viață pierduți de moartea prematură din cauza unei boli date, adăugată la suma anilor de viață afectați de aceeași boală. BPOC este responsabil pentru 2% din DALY pentru populația mondială generală și, astfel, ocupă locul al doisprezecelea dintre toate condițiile din 1990. Estimările pentru 2020 plasează BPOC pe locul cinci, responsabil pentru 4% din DALY. Această creștere semnificativă a BPOC din punct de vedere epidemiologic se explică în mare măsură prin creșterea fumatului în țările în curs de dezvoltare.
Din punct de vedere terapeutic, s-a stabilit mult timp că singura măsură care poate încetini progresia bolii este oprirea fumatului. Studiile de amploare publicate recent au arătat în mod clar că nici bronhodilatatoarele și nici corticosteroizii inhalați nu încetinesc în niciun fel progresia bolii obstructive către insuficiența respiratorie. Aceste medicamente au un rol numai în tratamentul simptomatic. În cele din urmă, oxigenoterapia continuă prelungește supraviețuirea pacienților cu BPOC la sfârșitul cursului, prin întârzierea progresiei hipertensiunii pulmonare secundare bolii, când aceasta din urmă provoacă hipoxemie permanentă.
Confruntat cu această situație terapeutică fără speranță pentru o boală atât de frecventă, nu este surprinzător faptul că BPOC este una dintre afecțiunile care duc cel mai frecvent la insuficiența respiratorie în stadiul final și, prin urmare, la problema transplantului pulmonar. Această opțiune terapeutică a fost dezvoltată de la începutul anilor 1980, mai întâi cu transplant cardiac-pulmonar, acum abandonat în această indicație, apoi din 1990 cu transplant uni- și bipulmonar. Registrul Societății Internaționale pentru Transplantul de Inimă și Plămân (ISHLT), cu raportul său oficial din 2001, 3 prezintă statisticile stabilite din 161 de centre din diferite țări. BPOC a reprezentat 58% din cele 7.204 transplanturi unipulmonare raportate în registru și 30% din transplanturile bipulmonare, care este cel mai mare grup, înaintea fibrozei chistice, a fibrozei pulmonare, a hipertensiunii arteriale pulmonare și a altor afecțiuni mai puțin frecvente. În Elveția, transplantul pulmonar se face la Zurich, Geneva și Lausanne. Din cele 77 de transplanturi uni- și bipulmonare efectuate la Geneva în perioada 1993-2002, 40% au fost pentru BPOC.
Alegerea candidatului
În ceea ce privește vârsta, a apărut un consens privind stabilirea limitei pentru transplantul bipulmonar la 60 de ani și unipulmonară la 65 de ani. 4 Comorbiditățile grave trebuie excluse (a se vedea caseta). În cele din urmă, în ceea ce privește BPOC în sine, ar trebui luate în considerare o serie de criterii de bază pentru transplant, și anume: 5
I FEV1 maxim obținut sub tratament
I și/sau PaCO2> 7,3 kPa (55 mmHg).
I și/sau hipertensiune pulmonară cu deteriorare progresivă.
Când aceste criterii sunt prezente, în ciuda tratamentului conservator maxim, supraviețuirea mediană este mai mică de doi ani. 6.7 În plus față de aceste criterii principale sunt efectele negative ale vârstei, o scădere accelerată a FEV1, o frecvență cardiacă crescută în repaus, malnutriție sau un deficit de alfa-1-antitripsină. Toți acești factori trebuie integrați pentru a ajunge la un prognostic individual. Pe de altă parte, supraviețuirea mediană după transplantul pulmonar pentru BPOC este în prezent de aproximativ patru până la cinci ani. Atunci, în fața acestor cifre, vor interveni calitatea vieții actuale a candidatului și alegerea sa personală. Calitatea vieții este un parametru prea subiectiv pentru a fi considerat un criteriu de bază pentru selectarea candidaților, dar contribuie cu siguranță la decizia finală. În ceea ce privește alegerea personală, este evident esențială, transplantul trebuind să devină proiectul intim al pacientului la fel de mult ca cel al medicilor săi.