Cameleonul gastroenterologiei zm-online
Boala celiacă este o boală care este încă mult subestimată în ceea ce privește frecvența și importanța sa. Numărul de cazuri nedeclarate ale bolii în care cei afectați reacționează la consumul de gluten cu inflamație în intestinul subțire este foarte mare, cu până la 90%. Un motiv pentru aceasta este cursul adesea subclinic. Un alt motiv este că boala multifacetică se poate manifesta printr-o multitudine de simptome extraintestinale, astfel încât se vorbește adesea despre „cameleonul în gastroenterologie”.
O mușcătură consistentă în pâinea normală nu este posibilă pe o dietă fără gluten. Foto: plainpicture-Gianna Schade
Aproximativ un procent din populația lumii suferă de boală celiacă. Cu toate acestea, prevalența variază de la o regiune la alta, fără ca motivele exacte ale acestui fapt să fie cunoscute. În Germania, incidența bolilor inflamatorii ale intestinului subțire este estimată la puțin sub 0,5%. Cu toate acestea, majoritatea celor afectați nu știu că sunt intoleranți la gluten.
Deoarece boala celiacă, cunoscută anterior și sub denumirea de „sprue nativ”, este considerată în primul rând la copiii cu tulburări de creștere și eșecul de a prospera și semne generale de malabsorbție. Boala a fost mult timp privită ca o tulburare relativ rară care se manifestă în copilărie. Datorită opțiunilor de diagnostic îmbunătățite, acest lucru s-a schimbat acum, ceea ce a dus deja la o schimbare a vârstei diagnosticului la vârsta adultă.
Nouă din zece cazuri nu sunt recunoscute
Cu toate acestea, boala celiacă a fost până acum cu greu în centrul diagnosticului adulților care au o greutate normală, au diabet zaharat sau au o boală tiroidiană. Pacienții care se plâng de oboseală, performanțe slabe și diaree sau care au frecvent inflamații articulare, boli cronice ale pielii sau ulcere aftoase în zona gurii pot fi, de asemenea, afectați. Deoarece toate aceste simptome și boli pot indica boala celiacă, așa cum au raportat experții internaționali la un simpozion Falk din Amsterdam.
Simptomele precum dispepsie, flatulență și schimbarea obiceiurilor intestinale sunt caracteristice bolii celiace. Dar insomnia și constipația, osteopenia și osteoporoza pot apărea și ca o consecință sau în legătură cu intoleranța la gluten. Boala celiacă ar trebui luată în considerare și în cazul unei creșteri nespecifice a valorilor ficatului, a bolilor neurologico-psihiatrice, de la migrene la epilepsie până la depresie și tulburări de anxietate. Modificările pielii, cum ar fi dermatita herpetiformă și psoriazisul, pot fi, de asemenea, indicații ale bolii celiace.
Prin urmare, în cazul simptomelor și bolilor extraintestinale, trebuie avută în vedere posibilitatea apariției bolii celiace în diagnosticul diferențial. Recunoașterea intoleranței la gluten și a tratamentului adecvat sunt importante, deoarece există o asociere puternică cu bolile autoimune, cum ar fi artrita reumatoidă, diabetul zaharat, hepatita autoimună, tiroidita autoimună, bolile inflamatorii intestinale și altele. Prin urmare, există și riscul ca expunerea continuă la gluten să poată declanșa dezvoltarea unor astfel de boli.
Răspuns imunitar greșit
Boala celiacă a fost descrisă pentru prima dată în anii 1930, când medicul pediatru olandez K. W. Dicke a recunoscut o legătură între simptomele asociate cu aportul de grâu și alimente. Similar bolilor inflamatorii cronice inflamatorii intestinale, cum ar fi boala Crohn și colita ulcerativă, boala celiacă este, de asemenea, o boală inflamatorie intestinală pe tot parcursul vieții. Pe fondul unei predispoziții genetice, acest lucru duce la un răspuns imun greșit la componentele glutenului, care este conținut ca gluten în multe tipuri de cereale, în special grâu.
Reacția imună provoacă în primul rând modificări inflamatorii la nivelul intestinului subțire, dar poate provoca și complicații sistemice conform informațiilor din ghidurile actuale. Rezultatul este atrofierea mucoasei intestinului subțire cu hiperplazie criptă și astfel o reducere a suprafeței resorptive din intestin. Cei afectați sunt expuși riscului de malabsorbție a nutrienților, care la rândul lor poate duce la complicații și boli secundare.
Conform liniilor directoare, trebuie făcută o distincție între o formă potențială, subclinică, simptomatică, clasică și refractară a bolii. În forma clasică, pe lângă alte simptome potențiale, există un sindrom de malabsorbție. Acest lucru nu este absolut necesar pentru forma simptomatică sau potențială. Cu toate acestea, detectarea pozitivă a anticorpilor specifici împotriva componentelor glutenului, gliadinei și anticorpilor împotriva enzimei degradante a țesutului transglutaminază este caracteristică tuturor formelor de boală.
Legarea factorilor genetici și de mediu
Asocierea cu sistemul HLA și în special cu alelele HLA-DQ2 și HLA-DQ8 este de asemenea caracteristică. Boala celiacă afectează aproape exclusiv persoanele cu genele de risc HLA DQ2 și/sau DQ8. Conform ghidurilor privind boala celiacă, aceasta reprezintă aproximativ 30% din populația din Germania. Cu toate acestea, doar mai puțin de cinci la sută dintre cei afectați dezvoltă enteropatie dependentă de gluten.
În consecință, trebuie adăugați factori de mediu, astfel încât tabloul clinic să se manifeste. Infecțiile, nutriția, în special nutriția timpurie a copilăriei, precum și factorii psihosociali sunt discutate ca factori potențiali de influență. Cu toate acestea, până în prezent nu există rezultate clare ale cercetării cu privire la această întrebare.
Testul anticorpilor confirmă diagnosticul
Dacă există suspiciune clinică de boală celiacă, diagnosticul se face pe baza unor examene serologice, de exemplu un test pentru anticorpii transglutaminazei-Ig (TG-IgA-Ab). Testele de anticorpi la copii și adulți trebuie făcute înainte și sub expunerea la gluten. Dacă simptomele sunt pronunțate, se indică o biopsie cât mai curând posibil.
Expunerea la gluten pentru a confirma boala celiacă nu este, în general, necesară, dar poate fi utilă în caz de îndoială. Liniile directoare recomandă o astfel de măsură dacă există îndoieli cu privire la diagnosticul inițial, dacă există anticorpi negativi specifici bolii celiace sau dacă există o constelație atipică în timpul diagnosticului inițial și, de asemenea, dacă persoana în cauză sau părinții lor își exprimă o cerere.
Screening general în copilărie
Indiferent de aceasta, sunt pronunțate liniile directoare pentru examinările de screening la persoanele cu risc crescut de boală celiacă. Prin urmare, conform liniilor directoare, persoanelor cu o rudă apropiată care suferă de boală celiacă ar trebui să li se ofere cu siguranță un test adecvat. Copiii și adolescenții cu diabet de tip I ar trebui, de asemenea, să fie examinați pentru boala celiacă la momentul diagnosticului și ulterior la fiecare unu până la doi ani până la vârsta de 18 ani. La adulți, un test de anticorpi este indicat cel puțin o dată dacă testele nu au fost efectuate în copilărie sau adolescență. Dacă serologia persoanelor cu risc este pozitivă, ghidul precizează că diagnosticul trebuie confirmat printr-o examinare histologică a mucoasei intestinului subțire.
Screeningul general al nou-născuților sau al copiilor mici nu este în prezent planificat, dar este necesar de către experții naționali și internaționali din cauza frecvenței bolii, a importanței acesteia și, de asemenea, din cauza numărului mare de cazuri neraportate.
Tratamentul bolii celiace
Terapia medicamentoasă pentru boala celiacă nu este disponibilă; singura opțiune eficientă de terapie până acum a fost o dietă fără gluten. Scopul acestei măsuri este, pe de o parte, de a îmbunătăți afecțiunile gastrointestinale și extraintestinale și, astfel, de asemenea, de a îmbunătăți calitatea generală a vieții.
Tratamentul vizează, de asemenea, reducerea riscului de complicații ale bolii. Aceasta include declanșarea bolilor concomitente și secundare, cum ar fi osteopenia, osteoporoza sau chiar limfomul, dar și prevenirea malnutriției cu riscurile asociate, cum ar fi apariția anemiei. La copii, este vorba, de asemenea, de prevenirea eșecului de a prospera și a creșterii.
Efectele bolii celiace se îmbunătățesc la rate diferite pe o dietă strict fără gluten. Malnutriția la copii poate fi compensată și starea nutrițională normalizată în câteva săptămâni până la luni. O rată redusă de creștere este, de asemenea, corectată în termen de șase luni, conform ghidurilor. Copiii chiar prezintă adesea o creștere captivă sub dieta fără gluten. Un diagnostic precoce este important, astfel încât copiii și adolescenții să atingă o dimensiune finală normală.
Îmbunătățirile - în special ale simptomelor extraintestinale - sunt adesea mai prelungite la adulți. Poate să treacă ani înainte ca o reducere a anomaliilor neurologice sau psihiatrice să poată fi înregistrată și chiar și în cazul bolilor concomitente, cum ar fi osteoporoza, se poate aștepta o îmbunătățire a stării - dacă este deloc - după o dietă pe termen lung fără gluten.
Deoarece boala celiacă se dezvoltă pe baza unui fundal genetic, este necesară și o dietă fără gluten pentru viață.
Alimente care conțin gluten și fără gluten
Prin urmare, scopul este de a avea o dietă cât mai strict posibilă fără gluten. Glutenul se găsește în special în grâu, spelta, secară, ovăz, orz și spelt verde. Conform informațiilor furnizate de Societatea Germană pentru Celiaci (DZG), alimentele care conțin doar urme din aceste boabe sunt, prin urmare, nepotrivite pentru persoanele cu boală. Potrivit companiei, fructele și legumele, cartofii, salatele, laptele și iaurtul natural, untul, brânza naturală, uleiurile vegetale, carnea, peștele și fructele de mare, zahărul și gemurile, leguminoasele, ouăle și, ca cereale, orez, porumb, mei și hrișcă, sunt fără gluten în starea lor neprelucrată, Amarant și quinoa.
Cu toate acestea, există și probleme nutriționale atunci când consumați astfel de alimente atunci când conțin gluten ascuns. Potrivit DZG, acest lucru este de așteptat pentru sosuri și supe legate, pentru mese gata, budincă, cartofi prăjiți și croșete, pentru cârnați și cârnați, pentru preparate de brânză cu ierburi, pentru înghețată, ciocolată, produse lactate cu fructe, precum și amestecuri de condimente și multe alte alimente. Din motive de tehnologie alimentară în zilele noastre, multe produse semifabricate și finite conțin ingrediente care conțin gluten, cum ar fi amidonul de grâu și tărâțele de grâu.
Acest lucru arată cât de dificil este pentru cei afectați să mănânce strict fără gluten. „O vizită la un restaurant normal este cu greu posibilă”, spune prof. Dr. Dr. Detlef Schuppan din Mainz. Prin urmare, se lucrează intens la dezvoltarea unei terapii medicamentoase. Dezvoltarea glutenazelor, care descompun glutenul ingerat cu alimente, pare a fi deosebit de promițătoare. Este adevărat că, chiar dacă o astfel de opțiune devine disponibilă, cei afectați vor trebui totuși să ia o dietă fără gluten. Cu toate acestea, terapia enzimatică ar putea ajuta la redarea inofensivă a unor cantități mici de gluten, cum ar fi cele ingerate sub forma glutenului ascuns. Atunci persoanele cu boală celiacă care trebuie să mănânce strict fără gluten ar putea cel puțin să meargă ocazional la un restaurant fără griji.
Boala celiacă refractară - risc crescut de limfom
Boala celiacă refractară poate fi presupusă dacă simptomele nu se ameliorează chiar și cu o dietă strict fără gluten. Este un tablou clinic rar, dar serios. Afectează unu până la două la sută dintre pacienții cu boală celiacă.
Dacă simptomele nu se ameliorează pe termen lung cu o dietă presupusă fără gluten, trebuie mai întâi examinată conformitatea pacientului. În plus, trebuie verificată corectitudinea diagnosticului.
Boala celiacă refractară trebuie întotdeauna luată în considerare dacă apare diaree persistentă sau recurentă, în ciuda unei diete fără gluten, dacă pierderea în greutate este neclară sau dacă temperatura corpului crește considerabil. Și chiar dacă un pacient afirmă că este adesea obosit și nu se mai simte la fel de productiv ca de obicei și/sau suferă de transpirații nocturne, boala celiacă refractară trebuie luată în considerare.
Cu această formă a bolii, există un risc semnificativ crescut de a dezvolta limfom. În conformitate cu recomandarea ghidului, pacienții ar trebui, prin urmare, să fie îngrijiți într-un centru specializat.
Măsuri preventive utile
Prevenirea țintită a bolii celiace nu pare a fi posibilă, dar există indicii că nutriția timpurie a copilului influențează riscul bolilor. Alăptarea este în mod evident protectoare. Glutenul trebuie administrat în cantități mici cu alimente complementare copiilor.
Conform liniilor directoare, acest lucru nu ar trebui să se întâmple înainte de 17 sau după a 26-a săptămână de viață. În timp ce glutenul este introdus în dietă, copiii trebuie alăptați cât mai mult posibil.
De asemenea, subestimat: sensibilitatea la grâu
Pe lângă boala celiacă, există un alt tablou clinic, sensibilitatea la grâu, care este încă subestimată în mare măsură. Nu este o alergie și cei afectați nu reacționează la gluten, ci mai degrabă la alte ingrediente din grâu, cum ar fi inhibitorii amilazei tripsinei (ATI).
Chiar și cu sensibilitatea la grâu, singura opțiune terapeutică de până acum a fost evitarea strictă a consumului de grâu și a alimentelor care conțin grâu. În comparație cu boala celiacă, totuși, sunt afectați mult mai mulți oameni. Experții estimează că prevalența sensibilității la grâu și a altor boli dependente de grâu, cum ar fi alergia la grâu, este de aproximativ șapte la sută din populație. Potrivit sondajelor efectuate în rândul adulților, până la 13% din populație este afectată.
Informatii suplimentare
• Societatea Germană pentru Celiaci (DZG), Stuttgart, www.dzg-online.de
Din perspectiva stomatologiei
În plus față de simptomele gastro-intestinale clasice, la aproape toți pacienții afectați au fost descrise defecte generalizate-simetrice ale smalțului dinților. Motivul pentru acest lucru este încă neclar. Experții presupun că malabsorbția gastro-intestinală a calciului indusă de boala celiacă are un efect negativ asupra formării smalțului copiilor. Analog cu aceasta, amploarea defectelor smalțului pare a fi corelată cu gradul lor de severitate. În cazul bolilor pronunțate cu absorbție slabă a calciului, defecte pronunțate ale smalțului sunt prezente în primul rând. Pe lângă hipoplazia smalțului, alte manifestări orale, cum ar fi aftele și întârzierea erupției dentare, sunt descoperite ocazional la pacienții cu boală celiacă.
concluzie pentru practică
Defectele smalțului dinților pot fi o indicație a bolii celiace ascunse. Cu toate acestea, acestea sunt prezente și la pacienții fără alte simptome ale enteropatiei sensibile la gluten. Dacă se suspectează semne orale de boală celiacă, se recomandă trimiterea pacientului la un specialist. O examinare histologică a mucoasei gastro-intestinale sau doar un test de screening pentru anticorpi specifici din sânge trebuie efectuat acolo. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că astfel de anomalii dentare nu sunt specifice bolii celiace, dar pot apărea și în prezența altor tulburări de malabsorbție și a altor afecțiuni (de exemplu, fluoroză sau tratament cu tetraciclină în timpul dezvoltării smalțului).
Prof. univ. Dr. Dr. Monika Daubländer
Consultant senior la policlinica pentru chirurgie dentară
Medicină universitară a Universității Johannes Gutenberg din Mainz
Policlinica pentru chirurgie dentara
Augustusplatz 2
55131 Mainz
Dr. Dr. Peer W. Chamberlain
Clinică și policlinică pentru gură și maxilar-
și chirurgie plastică facială
Universitatea Rostock
35
18057 Rostock