Canal lombar îngust de la diagnostic la tratament - Swiss Medical Journal
rezumat
Stenoza canalului lombar este una dintre cauzele relativ frecvente ale radiculalgiei lombare, ducând în unele cazuri la o limitare funcțională semnificativă. Simptomul clasic este claudicația neurogenă. Este mai presus de toate o patologie dobândită, secundară tulburărilor degenerative. Imagistica modernă poate confirma suspiciunea clinică. Tratamentul trebuie mai întâi să fie conservator și să includă, pe lângă analgezice, fizioterapie și eventual injecții cu corticosteroizi epidurali. Indicația chirurgicală apare numai în prezența unui disconfort funcțional real, în concordanță cu istoricul și imagistica. Operația vizează în principal ameliorarea pacientului de simptomele sale neurologice, dar rămâne mai puțin eficientă în ceea ce privește durerile lombare.
Introducere
Stenoza canalului lombar a fost deja descrisă de la începutul secolului al XX-lea. Semiologia, fiziopatologia și tratamentul stenozei lombare au fost clarificate în anii cincizeci de Verbiest, care a făcut cu adevărat chirurgia stenozei lombare un succes. Scopul acestui articol este de a revizui caracteristicile stenozei coloanei vertebrale lombare, de a descrie clinica și de a specifica atitudinea terapeutică.
Definiție
S-au dat multe definiții, dar cea reținută este definiția radiologică, referitoare la diametrele sagitală și transversală. În principiu, stenoza ductală este permisă atunci când diametrul sagital al conductei este mai mic de 10 mm în linia mediană. Măsurătorile de suprafață sunt utilizate din ce în ce mai mult, dar variațiile lor sunt destul de largi la subiecții asimptomatici (86 până la 230 mm 2).
Anatomie
Canalul lombar normal
Există trei canale în coloana lombară: canalul central sau foramenul vertebral, adâncitura laterală (porțiunea laterală a canalului central) și foramenul intervertebral.
Formarea și dezvoltarea lor depind în principal de creșterea arcului posterior și a cartilajului neurocentral, care își oprește activitatea devreme în jurul a cinci sau șase ani. Părțile moi (ligamente galbene, capsule, ligament longitudinal dorsal) pot participa la compresie.
Se face distincția între conducta îngustă congenitală sau constituțională (idiopatică sau acondroplastică), o entitate destul de rară 1,2 și conducta îngustă dobândită. Acesta din urmă este cel mai adesea degenerativ, uneori chiar asociat cu așa-numita spondilolisteză degenerativă (spondilolistezul prin liză istmică provoacă doar stenoza foraminală). Alte cauze ale canalului lombar îngust dobândit sunt fracturile, boala Paget, osteoporoză, fluoroză și boala Forestier (hiperostoză anchilozantă vertebrală).
Canalul lombar degenerativ îngust rezultă din îmbătrânirea naturală a coloanei lombare. Trebuie amintit că leziunile observate, în special în imagistica modernă, sunt legate de îmbătrânire și uzură, dar nu sunt neapărat patologice. Doar o bună corelație anatomică, în special cu simptome neurologice concordante, va vorbi despre un canal lombar îngust degenerativ simptomatic.
Modelul clasic degenerativ de canal lombar îngust include leziuni ale tuturor constituenților segmentului mobil. Conform descrierii lui Kirkaldy-Willis, 3 evoluția are loc în mai multe etape începând cu leziuni inițiale sub formă de fisuri de disc sau micro-lacrimi capsulare, urmate de îngustarea discului și apariția osteofitelor, pentru a ajunge la ultima etapă a articulației hipertrofie și îngroșarea ligamentelor și a capsulelor articulare. Aceste fenomene afectează canalul central la fel de mult ca adânciturile laterale și foramina intervertebrală. Cele mai afectate niveluri în ordinea frecvenței sunt L4/L5, L3/L4 și mai rar L2/L3 sau L5/S1.
În unele serii ale literaturii, stenoza lombară, indiferent dacă este constituțională sau degenerativă, apare mai frecvent la bărbați decât la femei. Paine 4 sugerează că tulpina și trauma activității masculine predispune la osteoartrită și stenoză. În schimb, Bitan 5 arată că stenoza degenerativă este observată cu o frecvență substanțial egală la ambele sexe.
Vârsta medie a stricturilor degenerative este de 65 de ani. Stenoza lombară se instalează treptat, iar marea majoritate a pacienților sunt foști bolnavi de dureri de spate.
Simptomatologie
Claudicația intermitentă este simptomul specific al canalului lombar îngust. Aceștia sunt pacienți care se plâng de radiculalgie unilaterală sau bilaterală, cu sau fără parestezie sau slăbiciune a membrelor inferioare, care apar în mers imediat sau după un anumit timp. Aceste simptome cresc treptat dacă se continuă mersul, determinând oprirea pacientului. Înclinându-vă înainte sau așezându-vă în picioare, îl ușurați rapid. În repaus, pacientul nu suferă, dar este posibilă durerea lombară. Senzația care apare la mers este slab sistematizată, bizară și mai dureroasă decât sincer dureroasă. Poate fi o senzație de frig sau arsură, furnicături, care crește treptat.
În cazurile mai puțin severe, claudicația intermitentă poate fi înlocuită cu radiculalgie simplă de efort. Este o durere de efort care nu forțează pacientul să se oprească.
Frecvența și topografia claudicației intermitente în funcție de locul stenozei sunt rezumate în Tabelul 1.
De obicei, examenul clinic nu este specific. Inflexia laterală analgezică, foarte frecventă în patologia discului, este rară în stricturi.
Semne neurologice
Suferința de rădăcini multiple este comună în stenoza ductală. Tulburările de sensibilitate acoperă adesea mai multe teritorii. Abolirea sau reducerea sinceră a reflexelor lui Ahile și/sau a rotulei este obișnuită. Tulburările motorii sunt rare și, în general, discrete.