Când trebuie trimis un pacient cu dureri lombare acute la revista medicală a jurnalului de urgență
rezumat
Lumbagoul acut și lombosciatica sunt un motiv frecvent al consultării medicale. Istoria și examinarea fizică sunt esențiale pentru gestionarea lor. Medicul de asistență medicală primară, bazat pe prezența steagurilor roșii, poate iniția rapid investigații ambulatorii pentru a evidenția o etiologie specifică a durerii lombare. În ceea ce privește lumbosciatica, este esențial să căutați trei sindroame care necesită îngrijire specializată urgentă, și anume lumbosciatica hiperalgezică, lumbosciatica paralizantă și sindromul cauda equina. Prin urmare, deficiențele sensibile nu fac parte din aceasta și, prin urmare, nu necesită sfaturi urgente de specialitate.
Introducere
Durerea lombară este un motiv frecvent pentru consultare; În plus față de disconfortul cauzat pacientului, acestea sunt costisitoare atât în ceea ce privește examinările și tratamentele pe care le cauzează, cât și opririle de lucru pe care le generează. În Elveția, în fiecare an, unul din patru adulți va avea dureri lombare acute, 1 responsabil pentru aproape 5% din consultațiile medicale anuale. 2 La spitalul Sion, analiza a 63.564 de consultații pentru adulți pentru anii 2006-2009 cu motivul „durerii lombare/durerii de spate” identifică 1.794 de cazuri sau 2,82%. Deoarece acest spital acoperă o populație rezidentă de 73.000 de locuitori, 3 se poate calcula că unul din 150 de locuitori vine la spital în fiecare an dintr-un astfel de motiv.
Prin convenție, natura acută a acestei patologii este definită de un curs de mai puțin de patru săptămâni (subacut pentru o perioadă de patru până la doisprezece săptămâni). Durerea lombară se referă la durerea din regiunea lombară care nu radiază dincolo de pliul gluteal, în timp ce durerea lombară este definită ca durerea lombară asociată cu iradiere la nivelul membrului inferior datorită tensiunii radiculare, caracterizată în special prin prezența unui semn de Lasègue . 4.5
Primul instinct al medicului va fi să se asigure că este o durere lombară acută frecventă, în care durerea nu este atribuibilă unei patologii specifice, 6 și care progresează favorabil pentru o treime dintre pacienți într-o săptămână și pentru două treimi în șapte săptămâni . În cazul în care este evocată afectarea inflamatorie, infecțioasă, traumatică sau tumorală, trebuie efectuată rapid o evaluare suplimentară. În cazul durerii lombare, trei situații necesită trimiterea urgentă a pacientului: sciatica hiperalgezică, sciatica paralizantă și sindromul cauda equina. 7
Dureri lombare specifice
O cauză specifică a durerii lombare rămâne mai puțin frecvente: o revizuire a literaturii a constatat o fractură în 4% din cazuri, cancer în 0,7% din cazuri și infecție și mai rar (0,01%). 8 Prezența steagurilor roșii (Tabelul 1) ar trebui să determine medicul să sugereze o afecțiune inflamatorie, infecțioasă sau tumorală. 8-11 Valoarea istoricului și a semnelor clinice, variabilă în funcție de populațiile selectate, a fost analizată în mai multe studii: 12 din aproape 2000 de pacienți văzuți ambulatoriu, cei la care a fost diagnosticat cancer au prezentat toți cel puțin unul dintre cei patru parametri următori: vârsta> 50 de ani, pierderea in greutate inexplicabilă, antecedente tumorale, eșecul tratamentului conservator. 13 Într-o revizuire retrospectivă a 101 cazuri de infecții ale coloanei vertebrale, 14 incluzând 96 de spondilodiscite cu cea mai frecventă localizare în regiunea lombară (56%), principalul factor de risc a fost prezența unei focalizări simultane la distanță a infecției (33%).
Lista semnalelor de avertizare (steaguri roșii) în caz de dureri lombare acute sau dureri de spate
În acest context, este necesar un antrenament suplimentar rapid și ar trebui să includă o hemoleucogramă, un test CRP și SV, un examen de urină și radiografii. Radiografiile standard au o sensibilitate prea mică pentru a exclude patologiile infecțioase sau tumorale precoce. Trebuie luate în considerare CT sau RMN urgent dacă se suspectează spondilodiscită, osteomielită, abcese epidurale și fracturi cu posibilă instabilitate. CT este preferat pentru căutarea leziunilor osoase, în timp ce RMN este util pentru examinarea țesuturilor moi, ligamentelor, discurilor și pentru căutarea leziunilor inflamatorii.
Lumbosciatică care necesită îngrijire urgentă
Simptomatologia și examinarea clinică a pacienților cu dureri lombare sau lombare au fost studiate pe larg. 15-18 În contextul sindromului radicular, radiculalgia 19 este adesea simptomul esențial: este palpitant, diurn și nocturn sau spasmodic acut, crescut prin eforturile glotei închise, cu dificultăți în menținerea posturii în poziție verticală datorită mușchiului paravertebral. contractură, care poate scădea la culcare. Caracterul este variabil: arsuri, parestezii de tip furnicături, amorțeală, șoc electric, uneori cu forme atipice, cum ar fi senzația de strângere în jurul gleznei (L5). Afectarea rădăcinii implică o manifestare motorie și/sau senzorială și/sau vegetativă (rar observată). Tulburările senzoriale sunt cele mai marcate, sub formă de hipoestezie în zona rădăcinii sau hiperalgezie, în timp ce tulburările motorii sunt mai puțin frecvente. Reflexele pot fi reduse sau abolite în funcție de rădăcina implicată.
Dincolo de căutarea unui anumit nivel de rădăcină (Tabelul 2), sunt aplicabile mai multe teste (Figura 1), inclusiv semnul Lasègue 18, a cărui importanță nu poate fi subliniată suficient. Prezența hipoesteziei obiective are mai mult o valoare diagnostic topografică decât una gravă. Examinarea sensibilității trebuie întotdeauna extinsă la regiunea perianală chiar și în absența simptomelor care sugerează tulburări ale genitalfincterului. Afectarea rădăcinii L5 și S1 reprezintă 95% din herniile de disc. 10
Memento al elementelor clinice în timpul examinării cefaleei lombare acute