Când vă gândiți la metformină, gândiți-vă la vitamina B12

Utilizarea pe termen lung a metforminei poate provoca un deficit de vitamina B12. Se știe de mult. Dar este de fapt o problemă practică?

Neuropatie diabetică sau deficit de vitamine?

Un pacient diabetic se plânge de furnicături și amorțeli la nivelul membrelor. Ce ar putea fi asta? Neuropatia diabetică este un diagnostic evident în acest caz. Cu toate acestea, ar putea fi și un deficit de vitamina B12. Mai ales dacă pacientul a luat metformină de mult timp. Ar trebui să ne gândim la acest lucru și să efectuăm un control adecvat de diagnostic de laborator.

Cum se controlează starea B12?

Trebuie reamintit doar pe scurt că măsurarea concentrației serice totale a vitaminei B12 nu este suficientă pentru aceasta, mai ales cu valori ≤ 400 pmol/l. În treimea inferioară a intervalului de referință, poate exista deja o deficiență a compusului biologic activ, holotranscobalamina (HoloTC). Scăderea valorilor HoloTC și a valorilor crescute ale acidului metilmalonic și ale homocisteinei, deoarece biomarkeri suplimentari permit recunoașterea unei deficiențe metabolice manifestate într-un stadiu incipient. Chiar dacă nu există simptome clinice și valorile serice ale vitaminei B12 sunt încă cu mult peste 150 pmol/l, limita inferioară a intervalului de referință.

Simptome de deficit nespecifice

Se știe că metformina inhibă resorbția vitaminei nervoase intrinseci legate de factorul din intestin prin blocarea căii sale de transport dependent de calciu prin mucoasa intestinală.

Un deficit de vitamina B12 rămâne adesea nedetectat în practică. Semnele nespecifice includ Lipsa performanței, slăbiciune fizică persistentă după boli grave, pierderea neclară în greutate, mers nesigur, tendință de cădere, stări depresive și tulburări de concentrare.

Deficitul de vitamina B12 este mai frecvent în cazul metforminei

Diverse studii au arătat că pacienții cu diabet zaharat care iau metformină au mai multe șanse de a avea un deficit de vitamina B12. Într-un studiu transversal din Africa de Sud care a fost publicat anul trecut 1, acest lucru a fost cazul la aproape o treime din 121 de pacienți cu diabet tratați cu metformină.

Având în vedere frecvența prescripțiilor de metformină, acest lucru se întâmplă foarte des. Cu cel mai înalt nivel posibil de dovezi A, biguanida este prima alegere dacă pacienții cu diabet zaharat de tip 2 nu își pot controla glicemia pur și simplu schimbându-și stilul de viață. Recomandările Asociației Americane de Diabet (ADA), care au fost actualizate anul acesta, văd acest lucru neschimbat. „Standardele de îngrijire medicală în diabet” 2 sunt similare în multe privințe cu recomandările practicii germane ale DDG.

Recomandările ADA actualizate indică în mod explicit problema

Spre deosebire de colegii lor germani, autorii americani recomandă în mod explicit ca nivelurile de vitamina B12 să fie verificate în mod regulat, în special la pacienții cu anemie sau neuropatie periferică.

Știți ce spune informațiile de specialitate despre metformină despre vitamina B12? Ne-am uitat în sus: „Scăderea aportului de vitamina B12 și scăderea nivelului seric cu utilizarea pe termen lung a metforminei. Acest lucru ar trebui considerat ca o posibilă cauză la pacienții cu anemie megaloblastică”.

Arzneitelegramm recomandă, de asemenea, „o atenție sporită pentru utilizatorii de metformină”

Autorii Arzneitelegramm 3 au scris despre acest lucru acum cinci ani: „Având în vedere starea actuală a cunoașterii, acest lucru nu pare să fie suficient, deoarece consecințele neuropsihiatrice și hematologice ale stării de deficiență pot apărea independent unul de celălalt. Prin urmare, credem că este important să acordăm o atenție deosebită utilizatorilor de metformină. pentru potențialele simptome neuropsihiatrice legate de deficiența de B12. "

Motivul opiniei autorilor telegramei medicamentoase - solicitat de la colegi - a fost un studiu controlat cu placebo, care a fost publicat în British Medical Journal în 2010 4. Rezultatul lor a provocat senzație în lumea profesională: Tratamentul cu metformină (GLUCOPHAGE, generice) a scăzut nivelul de vitamina B12 cu o medie de 20% pe parcursul a patru ani buni. Prin urmare, autorii au recomandat verificări periodice de laborator în timpul utilizării pe termen lung a antidiabeticului oral.

Cu toate acestea, autorii telegramei de droguri au găsit dovezile disponibile în acel moment ca fiind prea slabe pentru a obține o recomandare pentru screening-ul general al deficienței de B12 folosind metformină.

Screeningul are sens sau nu?

În studiul sud-african citat la început, nu s-a găsit nicio coincidență între deficitul de vitamina B12 și neuropatia periferică. Acest lucru se aplică și unui studiu transversal similar olandez din 2013: a identificat o creștere de peste trei ori a prevalenței deficitului de vitamina B12 la pacienții cu diabet zaharat atunci când a fost luată metformină (14,1% față de 4,4%). Cu toate acestea, această constatare nu a avut un caracter predictiv pentru apariția simultană a anemiei sau neuropatiei. Autorii au concluzionat: Deficitul de vitamine nu are consecințe.

Desigur, nivelurile de B12 sub valoarea de referință nu sunt în niciun caz sinonime cu un deficit de vitamine manifestat clinic. Frecvența unor astfel de manifestări sub formă de anemie megaloblastică sau neuropatie cu metformină este necunoscută.

În cazul unei deficiențe netratate de vitamina B12, există riscul unor tulburări hematologice sau neuropsihiatrice grave și uneori ireversibile. Bolile compuse ale diabetului, cum ar fi neuropatiile, demența și bolile cardiovasculare, se pot agrava. În plus, o deficiență a vitaminei vasoprotectoare crește și riscul de afectare microangiopatică datorită creșterii zahărului din sânge.

Tratament simplu: substituție orală

Deci, există motive întemeiate pentru a ține cont de recomandările autorilor ADA și pentru a ține cu ochii pe problema vitaminei B12. În caz contrar, există riscul de a interpreta greșit simptomele neuropatice ca neuropatie diabetică în loc să dezvăluie un deficit de vitamine prin măsurarea.

Acest lucru poate fi corectat relativ ușor prin substituție orală parenterală sau cu doze suficient de mari (aproximativ 1.000 pg B12/zi p.o.). În același timp, sunt evitate riscurile legate de efectele secundare ale unui tratament îndreptat împotriva presupusei neuropatii diabetice.

Puteți citi cele mai recente articole de experți pe această temă în fiecare săptămână în Blogul diabetului esanum.