Chestionar pagina 1
1 Chestionar Page 1 Acest chestionar de asistență foarte detaliat este o parte importantă a selecției personalului adecvat de îngrijire și asistență pentru clienții noștri. Luați puțin timp și încercați să răspundeți la următoarele întrebări/informații cât mai precis posibil. Cu cât informațiile sunt mai precise și detaliate, cu atât supravegherul ales va fi mai bun. Toate datele pe care le furnizați vor fi tratate cu confidențialitate absolută. Nu intrați într-o relație contractuală cu aceasta. Puteți completa acest formular online sau îl puteți imprima și ne puteți trimite până la. Dacă aveți întrebări, putem fi contactați prin telefon, fax sau la: schwabenpflege24.de. Vă rugăm să completați clar lizibil cu majuscule 1. Informații despre client (de asemenea, persoana de contact) Prenume Prenume Stradă Cod poștal, oraș Telefon Fax mobil Gradul de relație cu persoana care urmează să fie îngrijită 2. Informații despre destinatarul serviciului Prenume Prenume Cod poștal, oraș Stradă Telefon Data nașterii Înălțime Greutate Fax mobil Dacă un al doilea Persoana care va fi supravegheată, vă rugăm să completați un alt chestionar de supraveghere.
2 Chestionar la pagina 2 Persoana care necesită îngrijire trăiește singură? da cu cine? 3. Informații privind necesitatea îngrijirii de lungă durată Gradul de îngrijire nici unul solicitat Serviciul de îngrijire ambulatorie: vine cât de des pentru activități: încă vine da Adresa medicului de familie: Următoarele imagini clinice sunt prezente: Alergie Alzheimer Astm debutul demenței Demență Depresie Decubit Diabet Alte informații Diaree, mers prost cronic, atac de cord legat de vârstă, insuficiență cardiacă, aritmie cardiacă, hipertensiune arterială Cancer scleroză multiplă osteoporoză parkinsonism reumatism accident vascular cerebral stomă dreaptă/stângă traheostom boli infecțioase comunicare limbaj auditiv asistență bună parțial rău ochelari aparat auditiv altul
3 Chestionar pagina 3 Orientare Locație bună uneori rău Timp Oamenii Mișcare Stând bine uneori rău Mersul Urcarea scărilor Vă rugăm să descrieți modul în care se mișcă pacientul: Ajutoare: Ridicator, scaun de noapte, scaun cu rotile, cadă de baie, pat de îngrijire medicală, baston, saltea de pat, rollator, scaun comod
4 Chestionar pagina 4 Întrebări generale Este persoana care necesită îngrijire așezată la pat? Persoana care necesită îngrijire trebuie păstrată? Persoana care necesită îngrijire va fi spălată în pat? Persoana care necesită îngrijire are nevoie de ajutor pentru transferul de la pat? Persoana care necesită îngrijire ajută în mod activ la transfer? Persoana care necesită îngrijire suferă de insomnie? Persoana care necesită îngrijire trebuie monitorizată noaptea? Oamenii care locuiesc în gospodărie suferă de boli contagioase? Dacă da, cine și ce boală? da îngrijirea corpului scăldatul/dușul în sine ajută nu ajută la îngrijirea părului îngrijirea feței îngrijirea bucală/îngrijirea dentară bărbierirea îngrijirea intimă a picioarelor și feselor îngrijirea picioarelor îngrijirea mâinilor îmbrăcarea dezbrăcării
5 Chestionar, pagina 5 Controlul și ajutoarele urinei și scaunelor Incontinența urinară Incontinența fecală da ocazional ajută da Șabloane Scutece Sticla de urină Cateter vezicală Cateter suprapubian Mâncare, băut, înghițire și masticare Tulburări de alimentație, băut, mestecat, înghițit bine, parțial prost, tub PEG da, stare nutrițională Normal puțin mult
6 Chestionar pagina 6 Somnul, tulburările de somn și somniferele Adormirea Somnul prin somnifere: da ocazional Cât de des se ridică pacientul și de ce? Terapii actuale Fizioterapie Logodie Ergoterapie Hobby-uri și interese Trăsături de caracter Scurtă biografie
7 Chestionar pagina 7 Gospodărie și multe altele Unde se află gospodăria? Oraș mare Central oraș mic Casă unifamilială Apartament Oraș mare la distanță Sat/țară Casă plurifamiliară Locuitori aprox. Suprafață în gospodărie aprox. Suprafață în grădină aprox. Câți oameni locuiesc în gospodărie? Cu cine locuiește? Animalele trăiesc cu tine? Magazine pe jos: următoarea stație de autobuz: echipamentul camerei îngrijitorului pat garderobă masă radio TV internet baie suplimentară PC este disponibilă o conexiune la internet? da, este disponibil un tarif fix telefonic în străinătate? da informații despre îngrijitor Vârsta mai mare de 50 de ani nu contează Cunoașterea limbii germane foarte bună bună medie slabă Este necesar permis de conducere? Dna Mann nu contează Informații Început dorit: Durată dorită: Cine poate ridica îngrijitorul?
8 Chestionar, pagina 8 Responsabilitățile îngrijitorului gătind, cumpărând, călcând rufele, curățând zona de zi, ieșind la plimbare, vizitând medicul, făcând excursii, udând plante, conducând o mașină Ce este important pentru dumneavoastră în ceea ce privește îngrijirea? Cum ați auzit despre noi? Locul: Data Semnătura: Schwabenpflege_24 Ilona Loser Albstr. 53 D Uhingen Telefax Telefax Volksbank Göppingen BIC: GENODES1VGP IBAN: DE Cod TVA: DE