Chirurgie bariatrică Chirurgie preferată de by-pass gastric

Straw, Christine

După zece ani de la registrul german „Chirurgie bariatrică”, sunt disponibile datele a peste 45.000 de pacienți. Alegerea procedurii este întotdeauna o decizie individuală; nu există un standard de aur.

Deși Germania este printre primele în ceea ce privește incidența obezității și a diabetului de tip 2, numărul intervențiilor bariatrice în raport cu populația este semnificativ mai mic decât în țările vecine. Frecvența de funcționare în prezența obezității morbide este în prezent de 10,5 la 100.000 de adulți. În alte țări europene este de multe ori mai mare (Suedia: 114,8; Franța: 86,0; Elveția: 51,9). Deși numărul intervențiilor în această țară a crescut semnificativ în ultimul deceniu, iar chirurgia metabolică bariatrică s-a transformat într-o specialitate recunoscută a chirurgiei viscerale, accesul la operație este îngreunat pentru pacienți prin decizia individuală a asigurărilor de sănătate cu diferențe regionale considerabile.

Nu există un standard de aur pentru chirurgia bariatrică. Prin urmare, o alegere a procedurii bazată pe parametrii obiectivi este de neconceput. Alegerea procedurii chirurgicale este întotdeauna o decizie individuală. „Registrul german de chirurgie bariatrică” (GBSR) permite o analiză retrospectivă a situației aprovizionării în chirurgia bariatrică începând cu 2005. Acest studiu observațional prospectiv, cunoscut și sub denumirea de „studiu de asigurare a calității privind terapia chirurgicală a obezității”, oferă informații extinse despre diagnostic, terapie chirurgicală, curs postoperator și curs pe termen lung Sunt disponibile intervenții metabolico-chirurgicale la 45 121 pacienți.

Sunt înregistrate intervențiile și reviziile primare, refaceți

Scopul GBSR este de a analiza situația actuală a obezității și a intervențiilor chirurgicale metabolice din Germania. În acest scop, sunt înregistrate atât operațiile primare, cât și reviziile chirurgicale, precum și operațiile de refacere pentru a converti o procedură chirurgicală în alta - de exemplu, schimbarea unui tub gastric într-un bypass gastric. Complicațiile timpurii și tardive sunt analizate în funcție de metoda de operație, indicele de masă corporală (IMC), comorbiditățile și alte variabile însoțitoare. Parametrii țintă pe termen lung sunt analiza măsurii reducerii greutății și a influenței asupra comorbidităților.

GBSR a fost susținut de BMBF din 2012 până în 2015 și este singurul studiu de terapie operativă din rețeaua de competențe în materie de obezitate. De la 1 ianuarie 2005, rezultatele perioperatorii și tardive ale intervențiilor chirurgicale ale obezității la Institutul pentru Asigurarea Calității în Medicină Operativă gGmbH de la Universitatea Otto von Guericke Magdeburg au fost înregistrate într-o manieră ajustată la risc (2, 3). Participă 169 de clinici, aproximativ 92% din totalul obezității și intervențiilor chirurgicale metabolice efectuate în Germania au fost înregistrate în acest fel (8).

Vârsta medie a pacienților a fost de 42,7 ani, cu 71,5% (n = 28 395) semnificativ mai multe femei decât bărbați (28,5%; n = 11 316) supuse unei astfel de operații. Comorbiditățile asociate obezității au crescut constant în perioada de observație, în momentul operației, 90,26% dintre bărbați și 85,05% dintre femei sufereau de cel puțin un comorbid. Cu 50,67 kg/m 2, bărbații au avut un IMC semnificativ mai mare decât femeile cu 48,69 kg/m 2 .

Proceduri restrictive și malabsorptive: Cele mai frecvente intervenții restrictive includ bandarea gastrică (GB) și gastrectomia mânecii (SG) sau manșonul gastric. În timp ce banda gastrică constrânge diametrul în partea superioară a stomacului, manșonul gastric este creat de o rezecție gastrică stânga-laterală. Acest lucru nu numai că micșorează stomacul, ci elimină și componentele producătoare de hormoni care afectează senzația de sațietate.

Derivarea gastrică Roux-Y (LRYGB) este o intervenție mai complexă; nu este doar restrictivă, ci și în mod specific malabsorbtivă. Rămâne o pungă mică pentru stomac, care este conectată direct la jejun, trecerea prin duoden și părți mari ale jejunului sunt oprite. Alte proceduri malabsorptive, cum ar fi diversiunea bileopancreatică (BPD), în care rămân doar 100 cm de trecere în intestinul subțire și BPD cu întrerupător duodenal (DS) cu greu joacă un rol în Germania.

Alegerea procedurii: După by-pass gastric (RYGB) cu 17.215 operații, gastrectomia mânecii (SG) este a doua procedură cea mai frecventă cu 15.795 proceduri documentate. De asemenea, arată cea mai puternică creștere ca procent pe întreaga perioadă. Procedurile complexe de malabsorbție joacă în prezent un rol subordonat în Germania. O bandă gastrică (GB) a fost implantată în 4.124 de cazuri din 2005 și se află pe locul trei.

O scădere semnificativă a implantărilor de benzi gastrice a fost observată pe întreaga perioadă a studiului. La 40,5 ani, pacienții cu GB erau semnificativ mai tineri decât pacienții cu toate celelalte intervenții. De asemenea, au avut un IMC semnificativ mai scăzut, de 44,92 kg/m 2.

Pacienții la care s-a efectuat un SG au avut un IMC semnificativ mai mare și o incidență mai mare a comorbidităților comparativ cu toate celelalte intervenții. În special, frecvența comorbidităților cardiace, diabetului și apneei de somn .

Bypassul gastric RYGB a fost efectuat la 17.215 pacienți din 2005. A existat o preferință clară pentru abordarea laparoscopică, prin care au fost efectuate 98,6% din intervenții. Pacienții cu RYGB (47,92 kg/m 2) au avut un IMC semnificativ mai mic decât pacienții cu alte proceduri (50,27 kg/m 2).

BPD mai complex (n = 148) a fost realizat în 17 instituții care au participat la studiu. Pacienții sunt mai în vârstă (43,4 vs. 42,7 ani) și au un IMC mai mare (52,79 față de 49,24 kg/m 2) decât pacienții cu alte intervenții. DS a fost realizat în 16 instituții participante ca o operațiune într-o etapă în 168 de cazuri. Pacienții cu comutator duodenal sunt în medie cei mai vârstnici pacienți (46,7 față de 42,7 ani) comparativ cu alte proceduri chirurgicale.

În perioada 2005-2014, s-au efectuat 3.371 operațiuni de refacere și 2.039 de refacere. Distribuția procentuală a intervențiilor de revizuire între procedurile chirurgicale este prezentată în tabel. Cele mai frecvente revizuiri au fost după GB primară (44,7%) din cauza complicațiilor tardive, cum ar fi alunecarea, defectele ligamentelor sau tulburările de motilitate esofagiană.

A existat cel puțin o examinare de urmărire pentru 20 720 de pacienți; următoarele afirmații se referă la aceștia.

Reducerea greutății: Rezultatele cu privire la reducerea greutății corporale și a IMC în funcție de procedura chirurgicală sunt prezentate în graficul următor. IMC ar putea fi redus cel mai mult prin intermediul metodelor malabsorbtive.
Hipertensiune: Incidența hipertensiunii a scăzut de la 59,5% în momentul intervenției chirurgicale la 38,8% la ultima monitorizare. În general, hipertensiunea s-a îmbunătățit la 64,4% dintre pacienții operați, complet la 36,7% (n = 5.157) și parțial cu o reducere a intensității terapiei cu 27.7% (n = 3.893).
Diabet zaharat: preoperator, 2.800 de pacienți aveau diabet insulino-dependent. Acest lucru s-a rezolvat complet la 37,0% dintre pacienți. A fost raportată o scădere a necesității de insulină pentru 26,4% dintre pacienți. În general, boala metabolică s-a îmbunătățit la 2.038 de pacienți (72,8%).

Preoperator, 4.657 pacienți au avut diabet de tip 2. În 55,3% a regresat complet, 15,9% au reușit să reducă doza de antidiabetic. O îmbunătățire generală a fost observată la 71,3% (n = 3.318) pacienți.

Apnee în somn: preoperator, 5.473 pacienți au avut apnee în somn, care a regresat complet în 2.086 cazuri (38,1%) în perioada de studiu, în 26,9% s-a înregistrat o îmbunătățire clară a simptomelor.
Letalitate: Letalitatea de 30 de zile pe întreaga perioadă a studiului a fost de 0,21% (n = 93). Nu a existat nicio diferență între letalitatea pentru intervențiile primare, operațiile de refacere și refacere.

Pacienți mai în vârstă cu mai multe comorbidități

Datele studiului arată, măsurată în conformitate cu liniile directoare ale DAG, o dedurizare clară a limitelor de vârstă pentru intervențiile chirurgicale metabolice. Acest lucru agravează rezultatele chirurgicale: pacienții mai în vârstă sunt de obicei obezi mai mult timp, au mai multe comorbidități și sunt mai morbiși. Acest lucru are ca rezultat o reducere mai mică a greutății și o regresie mai rea a comorbidităților (10).

Chiar dacă efectele pozitive ale intervențiilor metabolice au fost dovedite dincolo de vârsta de 65 de ani, beneficiile reale și riscurile individuale pentru acești pacienți trebuie evaluate. În aceste cazuri, alegerea metodei chirurgicale este cu atât mai importantă (11). Cu toate acestea, pacienții germani nu sunt doar mai în vârstă în momentul procedurii. Comparativ cu datele dintr-o meta-analiză, studiul BOLD și Registrul suedez de obezitate (SOReg), acestea au un IMC semnificativ mai mare și mai multe comorbidități (12, 13, 14).

La nivel internațional, GB, RYGB, BPD și DS s-au stabilit ca proceduri standard. Eficacitatea lor în ceea ce privește obezitatea și diabetul zaharat este bine documentată, BPD și DS urmate de RYGB fiind cele mai eficiente. În toate procedurile, 78,1% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au prezentat o remisie completă. Cu toate acestea, în Germania, IMC ridicat al pacienților și o durată mai mare de diabet zaharată de peste cinci ani duc la condiții mai proaste, în GBSR doar o remisiune completă ar putea fi atinsă la puțin peste 55% dintre pacienți.

În ceea ce privește alegerea procedurii, numărul implantărilor de benzi gastrice este în scădere atât în Germania, cât și în comparație internațională, în special datorită rezultatelor publicate pe termen lung. În GBSR, o reducere semnificativă a ratei de scurgere la sutura de bază a fost raportată pentru gastrectomia mânecii din 2007; aceasta corespunde incidenței scurgerilor în metaanalize (8). Pe termen lung, totuși, există, de asemenea, o creștere clară a ratei de revizuire a manșonului gastric.

Datele internaționale din studii, deși cu un număr mic de cazuri, raportează o rată de reoperare la fel de mare după cinci până la șapte ani ca după banda gastrică. Prin urmare, rămâne de văzut dacă conversia la un RYGB, un bypass omega-loop sau un DS ar trebui să aibă loc aici în cazul unei reduceri insuficiente a greutății sau a remiterii diabetului. Expertiza chirurgului este decisivă aici (16).

Numeroase studii au arătat că diferitele intervenții chirurgicale, care au fost inițial rezumate sub termenul „chirurgie bariatrică” sau „chirurgie bariatrică”, nu reduc doar greutatea. Au o influență pozitivă considerabilă asupra metabolismului glucozei și a altor parametri metabolici, dar și asupra tensiunii arteriale. Acesta este motivul pentru care acum vorbim de „Chirurgie metabolică bariatrică”.
Dovada structurată a calității și rezultatele bine evaluate pe termen lung sunt premise pentru recunoașterea ulterioară a chirurgiei metabolice în Germania.