Clasificări moleculare și anatomice ale cancerului de colon necesare pentru luarea deciziei

obiective educaționale

  • Cunoașteți noile clasificări anatomice și moleculare
  • Cunoașteți impactul prognostic al acestei clasificări
  • Știți cum să utilizați clasificări pentru alegerea terapiilor vizate
  • Care terapie vizată pentru care cancer ?

Testează-te

Cele 5 puncte tari

  1. Localizarea colonică corectă a CRC reprezintă 35% din cazuri și este asociată cu un prognostic slab, indiferent dacă este sau nu o boală metastatică.
  2. Diferențele biologice intrinseci tumorii sunt de natură să explice, cel puțin parțial, variațiile prognostice în localizarea tumorii.
  3. Datele recente din studiile de fază III sugerează un efect predictiv al localizării tumorii (dreapta vs. stânga) asupra eficacității bioterapiilor antiEGFR (cetuximab și panitumumab) și antiVEGF (bevacizumab).
  4. Clasificarea CMS distinge 4 subtipuri moleculare în 80% din CCRM. Are valoare prognostică și probabil parțial predictivă pentru eficacitatea bioterapiilor. Este relativ corelat cu localizarea tumorală stângă sau dreaptă a tumorii primare.
  5. Determinările care trebuie căutate în mod sistematic de la începutul gestionării unui CCRM sunt:
    - Statutul MSI (în imunohistochimie) pentru selectarea pacienților candidați la imunoterapie;
    - prezența unei mutații în oncogene RAS predictive ale ineficienței antiEGFR;
    - prezența unei mutații în oncogena BRAF care conferă tumorii un prognostic foarte slab și necesită intensificarea chimioterapiei.

Link-uri de interes
Roche, Merck, Bayer, Sanofi, Amgen, Servier, Novartis

Cuvinte cheie: CCR, biologie moleculară, prognostic, predictiv

Introducere

Au trecut vremurile în care cancerul colorectal (CRC) era o singură entitate. Diagnosticul CRC a necesitat apoi, în cel mai bun caz, rezecția tumorii primare cu chimioterapie adjuvantă (5FU sau folfox) în cazul extinderii ganglionilor limfatici și chimioterapie paliativă în caz de boală metastatică (5FU, folfox sau folfiri). Tipul de chimioterapie a fost determinat numai de diagnosticul histologic al adenocarcinomului de colon fără influența nici a biologiei, nici a topografiei tumorii primare.

Progresele terapeutice și îmbunătățirile diagnostice permise de biologia moleculară fac acum alegerea terapeutică mult mai complexă. Într-adevăr, mulți factori biologici de prognostic și/sau predictiv ai eficacității (sau ineficienței) tratamentelor permit o alegere terapeutică „à la carte” cu, ca corolar, o îmbunătățire a supraviețuirii pacientului. În plus, această „îndrumare moleculară” face posibilă evitarea administrării unor tratamente toxice costisitoare, fără nicio șansă de eficacitate.

Clasificare anatomică

Diferențele epidemiologice dintre colonul drept și colonul stâng

Figura 1. Evoluția incidenței standardizate a CRC în Franța la om - Conform lui Chauvennet M și colab.

Dezvoltarea intestinului

Embriologia intestinului explică limitările anatomice și diferențele de potențial dintre colonul drept (intestinul mediu) și colonul stâng (intestinul posterior). La 5 săptămâni de dezvoltare, intestinul mediu comunică cu sacul gălbenuș. Începe la joncțiunea căii biliare în duoden și se termină la marginea 2/3 dreapta - 1/3 stânga a colonului transvers. Această buclă intestinală primară este rotită la 270 ° în sens invers acelor de ceasornic în jurul axei mezenterice superioare pentru a forma „colonul drept” furnizat de artera mezenterică superioară. Intestinul posterior (sau inferior) continuă prin intestinul mediu până la rect și este alimentat de artera mezenterică inferioară [2].

Impactul prognostic al localizării tumorii

Localizarea corectă a colonului CRC reprezintă 35% din cazuri și este asociată cu un prognostic slab, indiferent dacă este sau nu o boală metastatică. Datele din registrul american (SEER) au arătat într-adevăr asupra a peste 90.000 de cancere de colon în stadiul III (2000-2012) un exces de mortalitate pentru cancerele de colon drept comparativ cu colonul stâng (HR: 1,35 [1,32 -1,38]). Tendințele au fost similare peste 64.000 CRC în stadiul IV (2000-2012), cu supraviețuire semnificativ redusă pentru cancerele de colon drept (HR: 1,32 [1,30-1,35]) [3].

Rezultatele unei meta-analize a 13 studii randomizate și a unui studiu prospectiv confirmă natura predictivă a localizării tumorii (Tabelul I). Dintre cei 6 652 de pacienți cu CRC metastatic tratați în prima linie, Supraviețuirea generală (OS) și Supraviețuirea fără progresie (SFP) au fost mai mici pentru cancerele colonului drept (respectiv HR: 1,56 [1,43-1, 70] și HR: 1,33 [ 1.2-1.48]) indiferent de tratamentul primit [4].

anatomice

Tabelul I. Impactul prognostic al localizării tumorii (colonul stâng vs colonul drept. Metaanaliza a 13 studii randomizate și un studiu prospectiv de primă linie) - Conform lui Holch JW și colab.

Diferențele biologice intrinseci tumorii sunt de natură să explice cel puțin parțial variațiile prognostice în localizarea tumorii [5, 6].

Impactul predictiv al localizării tumorii

Efectul predictiv al chimioterapiei citotoxice asupra localizării tumorii nu a fost niciodată demonstrat. În schimb, datele recente din studiile de fază III sugerează un efect predictiv al localizării tumorii (dreapta vs stânga) asupra eficacității bioterapiilor antiEGFR (cetuximab și panitumumab) și antiVEGF (bevacizumab).

Studiul SUA CALGB 80405, care a comparat un biCT de tip folfox sau folfiri combinat cu cetuximab sau bevacizumab, nu a arătat o diferență în OS sau PFS între aceste două combinații. Analiza subgrupurilor a relevat un beneficiu în OS și PFS în favoarea brațului cetuximab numai în cazurile de cancer al colonului stâng (respectiv HRSG: 0,82 [0,69-0,96] și HRSSP: 0,84 [0,72-0,98]) (Tabelul II). În schimb, a existat un beneficiu (la limita de semnificație pentru OS, probabil din cauza numărului limitat de personal) în favoarea bevacizumab pentru cancerele colonului drept (HRSG: 1.26 [0.98-1, 63] și HRSSP: 1.26 [ 1.0-1.62] [7]. Datele privind ratele de răspuns tumoral au fost mai puțin clare pentru cancerele colonului drept, cu o tendință în favoarea antiEGFR.

Tabelul II. Impactul localizării tumorii asupra eficacității cetuximab și bevacizumab (PFS și SG) din datele din studiul CALGB 80405

Aceste rezultate au fost reproduse în studiul german FIRE-3 care a comparat folfiri în combinație cu cetuximab sau bevacizumab [8].

Analiza combinată a studiilor PRIME (folfox +/– panitumumab) și CRYSTAL (folfiri +/– cetuximab) din prima linie a CCRM RAS WT a arătat un beneficiu semnificativ din adăugarea unui antiEGFR, ca răspuns, PFS și SG numai pentru cancerele colonului stâng. OS a fost îmbunătățit prin antiEGFR pentru cancerele de colon stâng cu o FC de 0,69 [0,58-0,83]). În schimb, nu a existat nicio diferență în PFS și OS pentru cancerele colonului drept [4].