Colangita / colecistita

meniu principal

  • pagina principala
  • Despre liga infecțiilor
  • Actual
  • Publicații
  • recomandări
    • tractului respirator
    • Zona ORL
    • Tract gastrointestinal
      • Colangita/colecistita
      • Helicobacter pylori
      • gastroenterită
      • Intoxicație alimentară
    • Piele/țesut moale
    • Oase/articulații
    • Boli venerice
    • ginecologie
    • Zona genito-urinară
    • Zona dintelui
  • Antiinfecțioase
  • microbiologie
  • căutare
  • intimitate
  • imprima
  • Infekt-Liga.de
  • recomandări
  • Tract gastrointestinal
  • Colangita/colecistita

Colangita/colecistita

Incidenţă

diagnostic

Diagnosticul se bazează inițial pe simptome clinice și examenul fizic. Pentru diagnosticare ulterioară, metode imagistice (în special examinarea cu ultrasunete, în plus față de ERC/ERCP, MRC/MRCP) și teste de laborator (CRP, CBC, bilirubină totală, directă, indirectă), aspartat aminotransferază (AST), alanină aminotransferază (ALT), alcalină Se pot utiliza fosfatază (AP), lactat dehidrogenază (LDH).
O acumulare pericholecistică de lichid în SUA sau un perete biliar îngroșat, împreună cu simptomele clinice, sunt indicații ale colecistitei acute.

colangita

Patogen

Bila este de obicei sterilă. O colonizare cu agenți patogeni are loc de obicei prin obstrucția drenajului secreției biliare. Odată cu gradul de obstrucție a fluxului, crește colonizarea bacteriană în tractul biliar și riscul de bacteremie. Colecistita acută este de obicei cauzată de ocluzia chistică mecanică cu o piatră. În ciuda colonizării ridicate a vezicii biliare cu agenți patogeni, o inflamație purulentă flegmonă se găsește doar în 10% din cazuri ca urmare a inflamației bacteriene. Examenul histologic relevă semne de edem al peretelui până la inflamație purulentă flegmonă și necroză a peretelui vezicii biliare. Pacienții cu colonizare bacteriană cu edem gazos (clostridia) par a fi deosebit de expuși riscului.

O detectare a agentului patogen este foarte des posibilă atunci când este ocluzită de calculi, prin care detectarea agentului patogen în preparatul chirurgical este semnificativ mai frecventă în colecistita acută (50%) decât în ​​forma cronică (15%) și, în general, crește odată cu vârsta pacientului.
Infecțiile bilei și ale tractului biliar sunt de obicei cauzate de flora intestinală, prin care sunt posibile o varietate de căi de infecție
· Ascensiunea din duoden prin tractul biliar în cazul sfincterului incompetent Oddi - ca urmare a unei proceduri chirurgicale sau a unei papilotomii.
· Începând de la jejenum cu anastomoză bilodigestivă
· Prin translocare din intestin.

Există numeroase studii microbiologice asupra spectrului agenților patogeni din colangită sau colecistită. Informațiile privind frecvența procentuală a diferiților agenți patogeni variază considerabil în literatura de specialitate, dar spectrul agentului patogen este foarte similar în aproape toate studiile pe o perioadă foarte lungă de timp.

Principiile esențiale sunt
Escherichia coli (23 până la 74%),
Specii Klebsiella (1-39%),
Specii Enterobacter (4-28%),
Stafilococi (KNS 2-33%),
Streptococi (1-33%),
Enterococi (3-18%),
Pseudomonade (2-10%),
Proteus vulgaris (3 - 22%),
· Anaerobi și
· De asemenea, agenți patogeni nosocomiali după proceduri intervenționale.
Există adesea infecții mixte.

Situațiile speciale pot necesita examinarea agenților patogeni rari:
· Enterococi în special la pacienții cu implantare de stent
· La pacienții cu HIV, citomegalovirus, Cryptosporidium, Campylobacter fetus, Klebsiella pneumonia și Candida albicans
· Enterococi rezistenți la vancoymycin la pacienții cu transplant hepatic

Sunt disponibile rapoarte de caz de infecții ale tractului biliar de la Aeromonas și Coxielle .
Enterita Salmonella implică aproape întotdeauna colonizarea vezicii biliare, care în cazuri rare poate provoca colecistită.
Probele de scaun prelevate preoperator pot oferi o indicație a prezenței agenților patogeni multi-rezistenți și informații utile la alegerea antibioticelor.
În legătură cu apariția calculilor biliari pigmentați maronii, a fost descrisă formarea unui biofilm pe bacterii (în special pseudomonade), care declanșează rezistență la antibiotic.


terapie

Terapia chirurgicală a vezicii biliare

Timp de mulți ani, terapia conservatoare a constat în litoliza medicamentoasă cu acizi biliari sau dezintegrarea mecanică prin terapia cu unde de șoc. Cu toate acestea, s-a demonstrat că aceste măsuri sunt în cele din urmă fără succes de durată. Dacă se suspectează infecții bacteriene, acestea nu mai au un loc în terapia de astăzi și cresc riscul răspândirii infecției.

Colecitectomia laparoscopică a devenit standardul de aur în tratamentul colecistitei cronice și acute indiferent de vârsta pacientului. Morbiditatea și letalitatea intervențiilor deschise sau laparoscopice sunt comparabile. În studiile mari sunt despre. 7% din colecistectomii sunt dificile din punct de vedere tehnic și ar trebui să fie operate în primul rând deschise, dacă este posibil. O comparație a colecistectomiei laparoscopice și deschise a relevat diferențe în ceea ce privește durata operației, intensitatea durerii și convalescența, care oferă avantaje clare, în special din punctul de vedere al pacientului. Procedura laparoscopică poate fi utilizată pentru a scurta durata șederii în spital cu> 2 zile.
La pacienții cu pancreatită biliară, rata de complicații intra și potoperatorie nu este crescută după colecistectomia laparoscopică.
Rata de conversie a colecistectomiei deschise scade odată cu experiența chirurgului și când se depășește o perioadă de timp de 48 de ore înainte de intervenție.
Laparoscopia este, de asemenea, sigură pentru pacienții cu un IMC> 30 și pentru pacienții cu vârsta> 80 de ani.

Intervenția chirurgicală pentru colelitiaza simptomatică în timpul sarcinii este superioară tratamentului conservator. Acesta din urmă se caracterizează printr-o spitalizare mai lungă, o rată crescută de recidivă și o naștere prematură. Indicația pentru intervenția laparoscopică ar trebui să fie strictă. Utilizarea dioxidului de carbon în primul trimestru pare a fi problematică din cauza potențialelor daune la nivelul fătului; spre sfârșitul sarcinii, spațiul limitat poate cauza probleme.

La pacienții cu tulburări de coagulare, perforații ale vezicii biliare și structuri de nerecunoscut datorate reacțiilor inflamatorii avansate sau aderențelor, colecitectomia laparoscopică nu poate fi efectuată adesea din cauza unor probleme tehnice. În aceste cazuri, ar trebui să se treacă la laparotomie. Prezența pietrelor comune ale căilor biliare nu este o contraindicație pentru chirurgia laparoscopică. Aici pietrele căilor biliare trebuie îndepărtate endoscopic în prealabil.

Colecistolitiaza asimptomatică nu este o indicație pentru terapie.
Cu toate acestea, o colecistectomie trebuie efectuată la pacienții cu vezică biliară din porțelan și/sau cu polipi și calculi ai vezicii biliare cu creștere rapidă sau mai mari.

Terapia chirurgicală a tractului biliar

Antibioterapie empirică și țintită

Sunt disponibile studii privind tractabilitatea biliară pentru următoarele substanțe, din care, totuși, nu pot fi derivate neapărat recomandări pentru indicarea infecțiilor biliare: aminopeniciline, acilaminopeniciline, cefalosporine, carbapeneme, fluorochinolone, aminoglicozide, cotrimoxazol, teicoplanină, rifampicină, lincosamine.

Aminopeniciline

Ampicilina se excretă numai în biliar într-o mică măsură. Există dovezi ale unui beneficiu în infecțiile vezicii biliare sau ale tractului biliar, adesea în combinație cu antibiotice. Ampicilina are o aprobare mai veche pentru această indicație și este adesea utilizată în practică, dar acest grup de substanțe nu este convingător din cauza cerințelor farmacocinetice limitate și a spectrului de activitate. Terapia țintită în doze mari este de conceput în cazul infecției dovedite de enterococi sensibili sau a utilizării aminopenicilinelor protejate cu inhibitori, care sunt, de asemenea, importante în forma orală în tratamentul colangitidelor cronice recurente.

Aylaminopeniciline

Penetrarea țesutului și eficacitatea clinică a mezlocilinei, și în special a piperacilinei, au fost investigate pe larg. O proporție ridicată a eliminării are loc în bilă, astfel încât se pot aștepta concentrații suficiente, cel puțin în bilă.
Combinația de piperacilină/tazobactam arată, de asemenea, penetrare și excreție tisulară foarte bune în bilă. Cu toate acestea, concentrațiile de piperacilină în bilă sunt mai mari decât cele ale inhibitorului beta-lactamazei. Pe baza datelor disponibile, se poate presupune o penetrare a țesutului suficientă, excreția biliară și o eficacitate bună. Spectrul de activitate al piperacilinei/tazobactamului include agenți patogeni gram-negativi și gram-pozitivi, anaerobi, pseudomonade și enterococi.
Acilaminopenicilele sunt, prin urmare, foarte potrivite pentru tratamentul infecțiilor biliare sub formă de terapie țintită sau empirică. Aprobarea monopreparatelor și combinația cu un inhibitor de beta-lactamază permite terapia infecțiilor intraabdominale.

Eficacitatea clinică a acestor cefalopsorine a fost demonstrată în diferite studii.
Într-un studiu clinic comparativ prospectiv, ceftazidima a fost clinic superioară unui regim cu cefamandol plus tobramicină (2 x 80 mg) pentru empiemul vezicii biliare. Într-un studiu suplimentar, s-a putut demonstra echivalența clinică a regimurilor terapeutice ceftriaxonă/metronidazol și levofloxacină/metronidazol. Situația de rezistență in vitro a agenților patogeni a demonstrat avantaje pentru fluorochinolonă.
Eficacitatea clinică a cefepimei a fost investigată într-un studiu multicentric mai vechi, deschis, prospectiv și randomizat. Regimurile terapeutice cefepimă și mezlocilină plus gentamicină (3 x zilnic 1,5 mg/kg greutate corporală) au fost comparabile în ceea ce privește succesul clinic al unei terapii care durează cel puțin 5 zile.
Utilizarea cefalosporinelor din grupele 3 și 4 în combinație cu o substanță activă anaerobă (de exemplu, metronidazol) poate fi considerată ca o alternativă la acilaminopenicilinele în terapia empirică a infecțiilor biliare.

Carbapenemele (imipenem, meropneme, ertapenem) sunt eliminate preferențial pe cale renală, secreția biliară este scăzută. Cu toate acestea, este posibil ca acestea să atingă niveluri adecvate de țesut, așa cum sa dovedit în studiile pentru meropenem și imipenem. Toate sunt aprobate pentru tratamentul infecțiilor abdominale. Spectrul lor este larg și include anaerobii, pseudomonadele (Meropenem, Imipenem) și Enterococcus faecalis (Imipenem).
Într-un studiu randomizat prospectiv mai mic, reprezentanții grupului 1 (imipenem, meropenem) au fost testați unul împotriva celuilalt în doze adecvate. Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în rezultat.
Eficacitatea noului ertapenem în tratamentul infecțiilor intraabdominale a fost dovedită prin studii comparative cu piperacilină/tazobactam sau cefotaximă în asociere cu metronidazol.
Carbapenemele în monoterapie, cum ar fi cefalosporinele, pot fi recomandate ca alternativă la acilaminopenicilinele în terapia empirică.

Nitroimidazoli/aminoglicozide

În studii, metronidazolul și aminoglicozidele au fost utilizate ca parteneri de combinație, în special cu antibiotice beta-lactamice. Ambele grupuri de antibiotice sunt aprobate pentru tratamentul infecțiilor cavității abdominale, testele de penetrare a țesutului substanțelor nu sunt disponibile. Acestea sunt excretate în principal pe cale renală, deci nu sunt de așteptat concentrații mari în bilă. Datorită mediului alcalin din bilă, aminoglicozidele ar trebui să fie mai puțin eficiente.
Un efect al aminoglicozidelor poate fi derivat din studiile clinice disponibile. Cu toate acestea, aminoglicozidele nu sunt recomandate în această indicație din cauza datelor disponibile.
Metronidazolul este stabilit în prezent ca un partener combinat al cefalosporinelor și fluorochinolonelor. Sunt disponibile doar date mai vechi privind tractul biliar semnificativ.

Co-trimoxazolul este substanța preferată pentru tratamentul pe termen lung al colangitei recurente, chiar dacă nu este aprobat pentru acest tratament.

Există puține date disponibile pentru glicopeptide și relevanța lor clinică. Cu toate acestea, măsurătorile teicoplaninei au făcut obiectul unei investigații clinice la pacienți și, prin urmare, acestea ar trebui menționate în această publicație. Vancomiina nu a fost testată.
Conform acestui fapt, teicoplanina pătrunde bine în peretele vezicii biliare și prezintă concentrații suficiente în bilă, mai puțin bune în tractul biliar. Teicoplanina nu este aprobată pentru infecțiile biliare, spectrul de activitate nu permite utilizarea terapiei inițiale empirice în această indicație.
O alternativă mai sensibilă în terapia țintită a infecțiilor gram-pozitive a bilei și a tractului biliar ar putea fi utilizarea oxazolidinonelor cu linezolidul lor reprezentativ în prezent, care se caracterizează printr-o penetrare foarte bună a țesuturilor, dar nu a fost testat sau aprobat pentru acest tratament.

Rifamicine, lincomicine

Rifamicinele și lincomicinele nu au nicio importanță în tratamentul infecțiilor biliare, astfel încât acestea au fost, de asemenea, cu greu studiate. În publicațiile mai vechi, concentrațiile de rifampicină în vezica biliară, secreția și ficatul au fost determinate. Au fost semnificativ mai mari decât nivelurile serice. În schimb, nivelurile de rifaximină s-au dovedit a fi foarte scăzute în vezica biliară. Pentru clindamicină, există dovezi ale unei penetrări suficiente în bilă. Deoarece clindamicina a fost utilizată ca partener combinat în unele studii mai vechi din cauza eficacității sale anerobe, eficacitatea clinică poate fi derivată.

Profilaxia antibioticelor periintervenționale și –operatorii

rezumat

Datorită spectrului de activitate (gram-negativ, gram-pozitiv, inclusiv pseudomonade, enterococi, anaerobi) și a datelor pentru o bună penetrare a țesuturilor, acilaminopenicilinele protejate cu inhibitori sunt agenții de alegere pentru infecțiile tractului biliar și biliar.
Alternativ, pot fi utilizate alte scheme terapeutice care s-au dovedit a fi eficiente în studiile clinice. În special, trebuie luate în considerare fluorochinolonele, cefalosporinele și carbapenemele.

Profilaxia perioperatorie pentru ERCP sau intervenția chirurgicală a tractului biliar este necesară doar pentru pacienții cu risc crescut. Medicamentele alese aici sunt, de asemenea, acilaminopeniciline protejate cu inhibitori. Alternativ, cefalosporinele sau aminopencilinele pot fi utilizate în combinație cu un inhibitor al beta-lactamazei.