Comorbidități în timpul sarcinii

Tratamentul bolilor apărute în timpul sarcinii

Bolz, Michael; Kцrber, Sabine; Reimer, Toralf; Buchmann, Johannes; Schober, Hans-Christof; Briese, Volker

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

Fundal: La îngrijirea femeilor însărcinate, există incertitudini în tratamentul bolilor care nu sunt legate de sarcină.

Metodă: În ceea ce privește standardele în diagnosticul și terapia celor cinci comorbidități astm, migrene, hipotiroidism, hipertiroidism și varicoză, a fost efectuată o căutare în baza de date în PubMed și în ghidurile naționale și internaționale corespunzătoare ale societăților specializate (Societatea germană pentru ginecologie și obstetrică, Congresul american de obstetricieni și ginecologi și Colegiul Regal de Obstetricieni și Ginecologi) pentru perioada 2007-2016.

Rezultate: În timpul sarcinii sunt necesare măsuri de diagnostic simple și eficiente. Alegerea medicamentelor este limitată. De multe ori nu există suspiciuni de efecte embriotoxice și teratogene, dar dovezile sunt scăzute.

Concluzie: În timpul sarcinii, trebuie respectate particularitățile evoluției bolii, precum și posibilele efecte secundare ale medicamentului asupra fătului, pentru a evita complicațiile severe pentru mamă și copil.

Bolile care nu sunt legate de sarcină reprezintă un aspect important în îngrijirea (interdisciplinară) a femeilor însărcinate. Cu toate acestea, există adesea incertitudini cu privire la consecințele diagnostice sau terapeutice permise, precum și la posibilele efecte secundare embriotoxice sau teratogene ale medicamentelor. Următorul articol oferă o prezentare generală a cinci comorbidități materne importante și comune. Imaginile clinice legate de sarcină, dintre care unele au o prevalență mai mare (de exemplu, vărsături/hiperemesis gravidarum, arsuri la stomac/boală de reflux) nu sunt luate în considerare în această prezentare generală.

Cititorul ar trebui, după ce a citit articolul

obțineți o imagine de ansamblu asupra terapiei astmului bronșic, hipo- și hipertiroidismului, migrenei și varicozei în timpul sarcinii și
pentru a putea numi standarde în terapia bolii respective.

Astmul bronșic este cea mai frecventă boală pulmonară cronică în timpul sarcinii. Prevalența este dată de 4-8% (1). Se poate presupune că boala va rămâne stabilă la o treime dintre femeile însărcinate, în timp ce la celelalte femei însărcinate se poate aștepta o îmbunătățire sau agravare la fiecare o treime („regula unei treimi”). Infecțiile virale ale căilor respiratorii superioare, eșecul de a lua corticosteroizi inhalatori și fumatul activ sunt considerați factori de risc pentru o posibilă exacerbare (2).

Suprainfecțiile bacteriene frecvente sunt o indicație pentru o terapie cu antibiotice (prezentare generală a utilizării antibioticelor în timpul sarcinii în [e1]).

Astmul controlat inadecvat care există deja înainte de sarcină este un factor de risc important pentru dezvoltarea preeclampsiei în timpul sarcinii. În comparație cu femeile însărcinate fără astm, riscul relativ (RR) este dat de 1,54. Există, de asemenea, conexiuni cu alte complicații ale sarcinii. Aceasta se referă la restricția de creștere intrauterină (RR: 1,46) și la o dimensiune corporală prea mică a fătului în raport cu vârsta gestațională („mică pentru vârsta gestațională” [SGA], [RR: 1,22]), prematuritatea (RR: 1, 41) și malformații congenitale (RR: 1.11) [e2 - e5]. Cu toate acestea, riscurile menționate nu justifică renunțarea la sarcină.

În prezent, nu există linii directoare valabile pentru tratamentul astmului în timpul sarcinii în Germania. Ghidul național de îngrijire a sănătății (NVL) pentru astm (cu un capitol despre sarcină) a expirat la 31 decembrie 2014; publicarea actualizării este planificată pentru 2018. Se recomandă orientarea inițiativei globale pentru astm (GINA), deși este disponibil un ghid german de buzunar (începând cu 2016).

Caracteristici speciale pentru femeile însărcinate cu astm

La femeile gravide care suferă de astm, este necesar un control optim al astmului în timpul sarcinii. Terapia care a existat înainte de sarcină trebuie continuată, iar agravarea semnificativă a tabloului clinic trebuie tratată imediat. Pentru a preveni o posibilă agravare bruscă a astmului, trebuie respectate recomandările Comitetului permanent de vaccinare pentru vaccinarea antigripală din primul trimestru. În tratamentul pe termen lung al femeii însărcinate, medicul curant trebuie să efectueze controale periodice ale necesității de medicamente și să verifice aderența medicamentului prescris și, dacă este necesar, să efectueze antrenament pentru astm. Orice comorbidități (de exemplu rinită sau boală de reflux) trebuie tratate în mod adecvat. Întârzierile în diagnostic și terapie trebuie evitate. Dacă există abuz de nicotină, pacientul ar trebui să fie motivat să renunțe la fumat. În plus, la monitorizarea gravidei trebuie efectuat un test lunar al funcției pulmonare. Începerea desensibilizării este contraindicată în timpul sarcinii (3).

O analiză Cochrane din 2014 a evaluat opt studii de intervenție randomizate (n = 1.181) pentru tratamentul astmului în timpul sarcinii (4). Concluziile definitive nu au fost posibile deoarece regimurile actuale de terapie nu au fost luate în considerare sau semnificația statistică pentru analiza punctelor finale ale stării perinatale a fost prea mică. Cu toate acestea, două abordări care au fost examinate în studii sunt interesante. În prima abordare, fracția de oxid nitric expirat (FeNO) a fost măsurată pentru a prezice o posibilă agravare bruscă a astmului (e6). Un efect secundar al acestei măsurări este că doza necesară de steroizi și aderența pacientului pot fi, de asemenea, verificate. Cu toate acestea, testul nu este acoperit de catalogul beneficiilor majorității asigurărilor legale de sănătate. O a doua abordare, care este prezentată în publicații, a fost îmbunătățirea controlului bolii prin sfaturi interdisciplinare în contextul studiului MAMMA (e7). Sfatul a fost coordonat în special prin farmacii. Cu toate acestea, recomandările practice nu pot fi derivate din cauza numărului mic de cazuri din studiu (n = 29 pe braț).

Respirația scurtă și tusea nocturnă sunt principalele simptome ale astmului bronșic. Semnele auscultatorii de obstrucție (șuierător, fluierat, zumzet) pot fi auzite paraclinic. Simptomele clinice și paraclinice ale obstrucției căilor respiratorii sunt parțial sau complet reversibile după inhalarea β2-simpatomimeticelor. Clasic, astmul bronșic este asociat cu o intoleranță severă la beta-blocante. În situația de terapie, nu se face nicio diferențiere între femeile însărcinate și cele care nu sunt însărcinate.

Un atac de astm acut la o femeie însărcinată este întotdeauna o indicație pentru terapia internată și monitorizarea pacientului. Farmacoterapia trebuie escaladată sau descalificată în funcție de gravitatea atacului de astm și de răspunsul clinic (Tabelul 1). Tratamentul suplimentar cu oxigen trebuie inițiat imediat. Scopul terapiei ar trebui să fie o saturație de O2 mai mare de 95%.

Riscul de malformații fetale, preclampsie, naștere prematură sau întârziere a creșterii intrauterine nu este crescut prin utilizarea de corticosteroizi inhalatori, teofilină și β2-mimetice cu acțiune scurtă (de exemplu, salbutamol) (6). În acest sens, nu este necesară ajustarea dozei atunci când este administrată în timpul sarcinii.

Glucocorticoizii orali folosiți în primul trimestru au crescut riscul de despicătură a buzei fetale sau a palatului (0,3% față de 0,1%) (2). Glucocorticoizii aplicați sistemic au crescut riscul diabetogen. Cu toate acestea, glucocorticoizii sunt indispensabili în astmul sever și în situațiile asociate care pun viața în pericol.

Corticosteroizii inhalatori sunt piatra de temelie a terapiei pentru astmul persistent. Este sigur de utilizat în timpul sarcinii; cele mai multe date sunt disponibile despre budenozidă (7). Situația datelor este în prezent redusă pentru combinația cu agoniști β2 cu acțiune lungă (formoterol) (e8). Anticolinergicele inhalate (de exemplu, bromura de tiotropiu) sunt din ce în ce mai utilizate ca alternativă. Ar trebui să existe indicații stricte în timpul sarcinii, deoarece există încă o lipsă de date valabile.

La doza recomandată, teofilina este sigură în timpul sarcinii. Cu toate acestea, joacă doar un rol subordonat în terapia cu astm (atenție: cel mai slab medicament bronhodilatator, cel mai mare potențial de efecte secundare, determinarea nivelului seric necesar). Antihistaminicele H1 pot fi utilizate în siguranță în timpul sarcinii (e9). Ca substanță antiinflamatorie, antagonistul receptorului leucotrienic montelukast este o alternativă la corticosteroizii inhalați. În prezent, se recomandă continuarea terapiei cu montekulast cu succes în timpul sarcinii. Cu toate acestea, nu este recomandat să începeți această terapie dacă sunteți gravidă (1).

Noile substanțe biologice sunt din ce în ce mai utilizate ca agenți terapeutici suplimentari în tratamentul astmului bronșic sever (nivelul 5 al ghidurilor actuale GINA). Anticorpul monoclonal omalizumab leagă IgE umană liberă în sânge și este utilizat pentru a trata astmul alergic sever. La 191 de femei gravide, nu a existat o rată crescută de malformații sau de întârziere a creșterii intrauterine după administrarea sau aplicarea periconcepțională în timpul sarcinii (e10). Anticorpii mepolizumab și reslizumab sunt noi opțiuni pentru tratamentul astmului eozinofilic sever. Ambele ingrediente active se leagă de citokina interleukină-5. Cu toate acestea, există o lipsă de date clinice privind utilizarea sa în timpul sarcinii.

O livrare spontană este modul de livrare preferat. Un atac de astm în timpul nașterii din cauza eliberării endogene de cortizol este foarte rar (5).

Particularități în timpul nașterii

Continuarea medicației, administrarea de agoniști β2 cu acțiune scurtă cu sau fără corticosteroizi, trebuie să aibă loc și în timpul nașterii. O substituție intravenoasă a fluidului are sens. O anestezie epidurală permite un tratament optim al durerii și poate contribui la reducerea bronhospasmului. Dacă este necesar, funcția pulmonară și saturația oxigenului trebuie evaluate. Pentru a evita insuficiența suprarenală acută în timpul nașterii, trebuie administrată o doză de stres a unui glucocorticoid (20 mg metilprednisolon la fiecare 8 ore timp de 1-2 zile), mai ales dacă glucocorticoizii activi sistemic au fost luați în mod regulat în ultimele câteva luni (8).

Bronhoconstrictorii trebuie evitați dacă este necesară inducerea travaliului (de exemplu, administrare prostaglandică pentru sângerări postpartum). Nu există aprobare pentru prostaglandina F2α în Germania. Este posibilă utilizarea prostaglandinei E2 sau E1. Nu există contraindicații pentru utilizarea fenoterolului sau a oxitocinei în timpul nașterii (3).

Experiența clinică arată că severitatea astmului după naștere ajunge la cea dinaintea sarcinii în termen de 3 luni (e11). Majoritatea medicamentelor pentru astm sunt sigure în timpul alăptării. Când teofilina și antihistaminicele sunt utilizate la nou-născuții alăptați, se poate observa somnolență și iritare.

Migrenele se caracterizează prin atacuri recurente de cefalee, frecvent pulsante, predominant pe o parte și cu intensități diferite. Simptomele asociate sunt greață, vărsături, foto și fonofobie, precum și o deteriorare a bunăstării generale. Cu o prevalență a vieții de aproximativ 14%, femeile sunt mai frecvent afectate decât bărbații; cea mai mare incidență este între 35 și 45 de ani (e12, e13). Un atac de migrenă care durează mai mult de 72 de ore este descris ca stare migrenoză (e14). O aură apare la aproximativ 15% dintre pacienți.

În ceea ce privește diagnosticul diferențial, pre-declampsia (hipertensiune indusă de sarcină și proteinurie) și eclampsia (convulsii legate de sarcină) ar trebui luate în considerare în timpul sarcinii. De cele mai multe ori, frecvența și intensitatea durerilor de cap scad în timpul sarcinii (9). Dacă migrena se manifestă mai întâi în timpul sarcinii (migrenă asociată sarcinii), există un risc crescut de infarct cerebral și miocardic la femeia gravidă (10, 11). Acești pacienți trebuie prezentați la secția de neurologie pentru sfaturi (12).

În timpul sarcinii, metodele non-medicamentoase sunt preferate pentru tratarea migrenelor. Abordările multimodale sunt de asemenea utilizate în sarcină pentru profilaxia și terapia migrenelor. Acestea ar fi, de exemplu, evitarea factorilor declanșatori, învățarea tehnicilor de relaxare, utilizarea aplicațiilor terapeutice manuale și a acupuncturii (13, 14). Profilaxia medicamentelor cu beta-blocante poate fi continuată în timpul sarcinii, dacă este necesar. Există dovezi bune pentru administrarea metoprololului (inițial 50 mg/zi, doză de întreținere 100-150 [200] mg/zi). Există, de asemenea, dovezi bune pentru propranolol (inițial 40 mg/zi, doză de întreținere 120-160 mg/zi) și bisoprolol (5 mg/zi).

În timpul terapiei cu beta-blocante, trebuie monitorizată posibila dezvoltare a tulburărilor de creștere intrauterină. Nou-născutul trebuie monitorizat timp de 24 de ore de la naștere pentru potențialul bradicardiei neonatale.

Alte opțiuni de terapie farmacologică pentru profilaxia posibilelor atacuri de migrenă sunt administrarea de analgezice, magneziu și antiinflamatoare nesteroidiene. Acestea ar trebui administrate până la maximum 32 de săptămâni de sarcină, altfel există riscul închiderii premature a canalului botallus la făt. Există puține dovezi pentru profilaxia posibilelor atacuri de migrenă prin administrarea de acid acetilsalicilic (100 mg/zi). Este, de asemenea, o utilizare off-label. Există, de asemenea, puține dovezi privind aportul de magneziu (2 300 mg/zi).

Datorită ratei mai mari de malformații, indicațiile pentru anticonvulsivante precum topiramatul și acidul valproic trebuie examinate critic înainte de concepție (15, e12 - e16).

Pentru ameliorarea atacului acut de migrenă, 80% dintre pacienți recurg adesea la analgezice fără prescripție medicală fără a consulta un medic. Paracetamolul (1.000 mg/zi, maxim 3 g/zi timp de 10-14 zile) este agentul de primă alegere pentru ameliorarea atacurilor acute de migrenă pe tot parcursul sarcinii ca analgezic fără prescripție medicală. Datele anterioare exclud teratogenitatea paracetamolului. În literatură există indicații ale asocierilor cu astm bronșic după utilizarea paracetamolului în timpul sarcinii (e17, e18). Medicamentele de linia a doua dintre medicamentele fără prescripție medicală utilizate în terapia acută de atac de migrenă sunt ibuprofenul și acidul acetilsalicilic. Ibuprofenul trebuie administrat într-o singură doză de 200-600 mg. Cu toate acestea, doza maximă zilnică de 1.200 mg/zi nu trebuie depășită. Ibuprofenul nu trebuie administrat în al treilea trimestru din cauza tendinței de sângerare fetală și a unei posibile ocluzii premature a ductului Botalli.

Pentru triptani, care sunt mijloacele de primă alegere în afara sarcinii, nu există aprobare pentru sarcină, în ciuda lipsei dovezilor de malformații. Există un registru mare al sarcinii pentru sumatriptan, care nu raportează rate crescute de complicații în primul trimestru (16). Prin urmare, sumatriptanul este a treia alegere, în special pentru atacurile acute de migrenă (50-100 mg p. O. Ca doză unică).

Migrenele în sine nu sunt o indicație pentru naștere sau pentru o operație cezariană.

Hormonii tiroidieni asigură necesarul crescut de energie în timpul sarcinii. Acestea sunt extrem de importante pentru creșterea fetală și dezvoltarea organismului. Un deficit absolut de hormoni tiroidieni în timpul sarcinii duce la tabloul clinic al cretinismului (17). Un deficit moderat de iod se găsește la aproape 50% dintre femeile însărcinate. Evitarea deficitului de iod (suplimentarea zilnică de 100-150 µg iodură) compensează necesitatea crescută a glandei tiroide de a asigura sinteza hormonilor tiroidieni (necesitatea crescută cu 25-50%) și evitarea gușei și a hipotiroidismului.

Atât în hipotiroidismul latent, cât și în cel manifest, riscul de avorturi (16,7%), restricția creșterii intrauterine, nașterile premature (rația de cote [OR] 1,19) și moartea fetală intrauterină (0,65%) este crescut (18, e19, e20). Afectarea dezvoltării neurocognitive a copilului este considerată ireparabilă (19). Un hipotiroidism (nedetectat) poate crește riscul de sterilitate.

Hipertiroidismul matern netratat este însoțit de riscuri pentru dezvoltarea embrionară/fetală, cum ar fi preclampsia, criza tirotoxică, rata de avort mai mare (17,2%), restricția de creștere intrauterină, nașterea prematură (RR 1,24) și moartea fetală intrauterină (0,82%) (e19, e20). Terapia tirostatică maternă necesară favorizează hipotiroidismul fetal (18).

Hormonii tiroidieni sunt eliberați de TSH (hormonul stimulator al tiroidei) și sunt legați de globulina care leagă tiroxina (TBG), prealbumină care leagă tiroxina (TBPA) și albumina din sânge. Doar hormonii tiroidieni liberi, adică nelegați, sunt eficienți biologic, iar raportul dintre hormonii tiroidieni liberi și legați este de 1: 1.000 (grafic, tabelul 2).