Corticosteroizi topici inevitabili și temuți - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Glucocorticoizii topici sau locali (GC), numiți și dermocorticoizi (DC) în utilizarea lor cutanată, constituie unul dintre pilonii fundamentali ai tratamentului în dermatologie datorită efectelor lor antiinflamatorii și antiproliferative. Sunt foarte utile atâta timp cât sunt utilizate într-un mod controlat, pentru a limita apariția efectelor secundare. Indicațiile lor includ dermatoze inflamatorii, cum ar fi dermatita atopică, eczeme de contact alergice, dishidroză, prurigo nodular, psoriazis, lupus cutanat, lichen plan sau pemfigoid bulos, de exemplu. DC sunt contraindicate în boli infecțioase ale pielii (de exemplu, herpes), acnee și rozacee. Utilizarea lor inadecvată sau insuficientă este o cauză majoră a sentimentului de ineficacitate sau refuz terapeutic la unii pacienți. Medicii au partea lor de responsabilitate pentru această utilizare inadecvată a DC, din cauza lipsei de informații la prescriere. Acest articol prezintă proprietățile acestei clase de medicamente și mai ales efectele secundare ale acestora, precum și regulile de urmat pentru a le evita.
Glucocorticoizi topici: descoperire, succes în dermatologie și clasificare
După succesul cortizonului în artrita reumatoidă la începutul anilor 1950, indicațiile terapeutice pentru GC s-au extins rapid. 1 Au fost dezvoltate noi forme de GC, inclusiv forme topice, cu hidrocortizon ca o cremă, unguent sau loțiune în dermatologie sau ca picături oftalmologice în oftalmologie. DC sunt cele mai frecvente rețete în dermatologie de 60 de ani și impactul lor în această specialitate este comparabil cu efectul penicilinei în venologie. 2 Hidrocortizonul a fost primul GC topic de pe piață; au fost dezvoltate multiple modificări ale moleculei sale pentru a crește eficacitatea terapeutică. 3 În Europa, GC topice sunt clasificate în patru clase, în funcție de potența lor (clasa IV fiind cea mai puternică) și, prin urmare, eficacitatea clinică antiinflamatorie, determinată de un test de vasoconstricție capilară in vivo. 4-6
Principalele efecte terapeutice căutate după GC topice sunt efectele antiinflamatorii, antiproliferative, imunosupresoare și citotoxice. 1 Efectul antiinflamator are ca rezultat vasoconstricție și scăderea permeabilității capilarelor din derm, prevenind extravazarea neutrofilelor. 7 Efectul antiproliferativ afectează toate celulele pielii: keratinocite, melanocite și fibroblaste. 3,5,7 Imunosupresia apare prin inhibarea activării leucocitelor și eliberarea citokinelor și o scădere a celulelor Langerhans în epidermă. 1.3
Impactul asupra calității vieții pacienților cu boli de piele
Psoriazisul, dermatita atopică, dermatozele buloase și autoimune, lichenul plan sau prurigo nodular sunt patologii care pot provoca leziuni majore ale pielii și pot provoca disconfort, pierderea încrederii în sine, retragerea și izolarea socială, precum și dificultăți în găsirea unui loc de muncă. 8 Aplicarea GC topică contribuie semnificativ la îmbunătățirea calității vieții a mai multor milioane de persoane cu afecțiuni ale pielii.
Corticosteroizi topici: efecte secundare locale (cutanate) și sistemice în funcție de doză și durata tratamentului
Entuziasmul pentru dezvoltarea unor GC topice din ce în ce mai puternice a fost, din păcate, însoțit de un risc crescut de efecte secundare; 9 Utilizarea necorespunzătoare a acestora a atins apogeul în anii 1970. 10 Avantajul aplicării topice a GC, față de alte forme de administrare, este că reduce riscul de efecte secundare sistemice. Cu toate acestea, nu trebuie trecut cu vederea faptul că o parte a GC aplicată local ajunge în fluxul sanguin. Severitatea efectelor secundare variază foarte mult, variind de la simple efecte cosmetice la perturbări endocrine grave și uneori ireversibile. Riscul de a dezvolta efecte secundare locale sau sistemice depinde de o serie de factori: vârsta pacientului, durata, doza și puterea tratamentului, localizarea, amploarea, natura leziunii și forma de dozare. 8 Fiecare factor este influențat de ceilalți, ceea ce face complex tratamentul CD.
Vârstă. Copiii și vârstnicii sunt mai sensibili la efectele DC, deoarece pielea lor este mai subțire și mai fragilă. 8 În plus, sensibilitatea crescută la copii se explică printr-un raport de 2,5 până la 3 ori mai mare între suprafață și greutate. 5
Durată. La aplicarea zilnică a clasei IV DC, nu trebuie să fie mai mult de trei săptămâni de tratament neîntrerupt. 4.8
Doză și potență. Cu cât sunt mai mari, cu atât este mai mare riscul apariției efectelor secundare.
Localizarea leziunii. Cu cât pielea este mai subțire, cu atât este mai umedă și cu cât temperatura este mai ridicată, cu atât crește absorbția percutanată. 8 Există astfel o absorbție crescută la nivelul feței, pliurilor (submamare, inghinale, axilei) și organelor genitale. Dimpotrivă, scalpul, tălpile picioarelor sau palmele mâinilor au o rată de absorbție mai mică decât restul corpului. 4
Extinderea leziunilor. Cu cât suprafața tratată este mai mare, cu atât absorbția este mai mare.
Natura leziunii. În funcție de faptul dacă leziunea este abrazivă sau hiper-cheratotică, absorbția pielii variază. Acest lucru este și mai puternic atunci când pielea este inflamată, dar și atunci când este acoperită cu plastic, scutece sau haine strânse (efect ocluziv). 4.8
Forma farmaceutică. Un DC sub formă de unguent este, în general, mai puternic decât aceeași concentrație a aceluiași DC sub formă de cremă sau loțiune, 8 datorită absorbției crescute a ingredientului activ datorită efectului ocluziv.
Efecte secundare locale (cutanate)
Vergeturile după aplicarea cronică a corticosteroizilor topici la un pacient în vârstă de doisprezece ani
Atrofia cutanată și hipertricoza la un pacient în vârstă de 31 de ani cu eczemă nummulară
Atrofia cutanată și teleangiectazia după aplicarea cronică a corticosteroizilor topici la un pacient în vârstă de 82 de ani cu pemfigoid bulos
Purpura lui Bateman
În ciuda efectelor lor antiinflamatorii și imunosupresoare, GC topice sau sistemice pot induce reacții alergice cu o prevalență de 0,2-6%, în special eczeme de contact alergice. 11 Pacienții cu ulcer la nivelul picioarelor, dermatită de stază sau dermatită atopică prezintă un risc deosebit. Trebuie suspectată o alergie dacă leziunile eczemelor persistă sau se agravează în timpul tratamentului dermatozei sensibile la corticosteroizi. Datorită alergiilor încrucișate în cadrul unui grup structural de DC (Tabelul 1), 13 GC dintr-un alt grup ar trebui prescrise în caz de îndoială. Investigațiile alergologice sunt indicate pentru a exclude alergia la un excipient (conservant, lanolină, paraben) și pentru a ghida alegerea tratamentului: teste de patch-uri sau teste de utilizare, cum ar fi teste deschise de aplicare repetată (teste ROAT). 11.14