Cum se verifică pancreatita nealcoolică non-biliară (NANB); FMC-HGE
obiective educaționale
- Cunoașteți principalele cauze;
- Știi cum să le cauți.
Introducere
În ultimii 20 de ani s-a înregistrat o scădere semnificativă a procentului de pancreatită care rămâne fără cauză, cunoscută sub numele de „idiopatică”. Au fost descrise noi boli sau sunt mai bine cunoscute sub numele de pancreatită autoimună [1], tumori papilare și mucinoase intracanale (TIPMP) [2]; pentru alții, au fost dezvoltate instrumente de diagnostic (pancreatită genetică) [3].
Progresele în imagistică au însoțit aceste progrese nosologice în același timp, ba chiar au fost unul dintre principalele motive. Desigur, putem menționa endoscopia dezvoltată încă din anii '90 și în special colangio-pancreato-RMN (CP-RMN) care a revoluționat imagistica canalelor pancreatice și biliare, făcând-o accesibilă fără nici o morbiditate. Îmbunătățirea concomitentă a performanței scanărilor CT elicoidale cu mai mulți senzori a întărit acest arsenal radiologic.
Având în vedere toate posibilitățile oferite de aceste noi cunoștințe și de aceste instrumente de diagnostic, este acum posibil să sugerăm cu tărie că toată pancreatita trebuie să aibă o cauză și că trebuie să ne oferim mijloacele necesare pentru a o găsi. Într-adevăr, unele cauze necesită tratamente specifice (de exemplu, colecistectomia sau pancreatectomia), sfaturi speciale (de exemplu, abținerea de la fumat și consiliere genetică în caz de pancreatită ereditară). În cele din urmă, înțelegerea mecanismelor bolii care îl afectează este esențială pentru echilibrul psihologic al pacientului și pentru o mai bună gestionare a acestuia, chiar dacă unele cauze nu sunt vindecabile, cum este cazul pancreatitei genetice.
Reamintim toate cauzele pancreatitei NANB se poate limita la catalogul la Prévert. În această actualizare, vom reaminti toate cauzele potențiale ale pancreatitei și, mai presus de toate, vom încerca să specificăm procesele de diagnostic care trebuie implementate în funcție de contextul în care apare boala. În măsura în care ne aflăm într-un proces de diagnostic la debutul bolii, o perioadă în care semnele pancreatitei cronice sunt, acolo unde este cazul, cel mai adesea absente [4], nu vom face distincția între pancreatita acută (PA) inițială, iterativă sau pancreatită cronică (CP).
Înainte de a căuta cauze rare, puneți-vă întrebarea celor mai frecvente cauze ...
După cum a subliniat unul dintre profesorii mei, pe lângă faptul că o boală trebuie să aibă o singură boală (unele excepții sunt prevăzute pentru mai mult de 65 de ani), bolile rare sunt excepționale. Acest tip de aforism simplist nu trebuie uitat atunci când raționăm despre cazul unui pacient care a avut unul sau mai multe atacuri de AP.
Calculii biliari și alcoolismul cronic reprezintă fiecare 40% din cauzele AP [5]. Alcoolismul cronic este responsabil pentru 60-80% din CP [4].
»Pancreatita biliara
Originea biliară a AP ar trebui suspectată atunci când apare la o femeie de peste 60 de ani, supraponderală, multipară, cu antecedente familiale de litiază, pentru a menționa doar principalii factori de risc pentru litiază. Cunoașterea litiazei vezicii biliare, până acum asimptomatică, este un argument major care ar trebui căutat atunci când se consultă personal rezultatele examinărilor ecografice anterioare.
Diagnosticele diferențiale ale TA asociate cu anomalii tranzitorii în testul hepatic nu sunt numeroase, iar incidența lor este necorespunzătoare, net mai mică: disfuncție a sfincterului Oddi [7], hemobilie sau wirsungorragie, pancreatită și hepatită ischemică acută. Numai primul dintre aceste diagnostice pune o problemă reală. Este esențial să îndepliniți așa-numitele criterii de diagnostic „Milwaukee” înainte de a le adopta [7]. Consecințele terapeutice ale acestui diagnostic trebuie să fie clar cântărite și explicate pacientului din cauza riscului ridicat (aproximativ 20%) de pancreatită acută, adesea severă după efectuarea unei sfincterotomii endoscopice pentru această entitate [8, 9].
Alte instrumente de diagnostic utile pentru TA biliară intră în domeniul imagisticii. Singura indicație pentru ultrasunete de urgență în TA este în căutarea bolii biliare. Trebuie făcut sistematic și cât mai devreme posibil. Într-adevăr, postul indicat din cauza TA va induce o stază veziculară care în sine va determina formarea de nămol vezicular, a cărei incidență poate ajunge la 100% după o lună fără hrănire orală ciclică [10]. Prin urmare, observarea bilei litogene nu va avea valoare diagnostic după o anumită perioadă de post, în timp ce dacă este detectată devreme (în timp ce pacientul a avut încă o dietă normală în zilele anterioare), caracterul său patologic poate fi afirmat. Scanarea CT are o sensibilitate limitată pentru diagnosticarea calculilor vezicii biliare sau a căii biliare principale. Cu toate acestea, examinarea foarte atentă a imaginilor fără injecție și fără ingestie de produs de contrast (altul decât apa care oferă un contrast negativ excelent) și cu condiția ca secțiunile să fie suficient de subțiri (La sfârșitul acestei evaluări