Delicat și nedureros - WELT
MEDIAȚIE Morfina, cel mai frecvent opioid, se obține din laptele de mac de opiu. Delicat și nedureros Un cocktail de droguri le permite bolnavilor terminali să-și petreacă pașnic ultimele zile. Dar este controversat. Deoarece medicamentul poate fi utilizat și în mod special pentru eutanasie
Are un zâmbet ciudat și fericit pe fața palidă în timp ce doarme profund. Când era treaz, a suferit ultima oară dureri insuportabile. Este în vârstă de 92 de ani și are cancer metastatic de piele neagră. Medicii de la clinica din sudul Germaniei îi mai dau câteva zile. Pentru a nu fi nevoit să sufere insuportabil, i-au dat benzodiazepine la cererea lui de a dormi și de a-și reduce conștiința. L-au sedat paliativ, așa cum o numesc ei. De asemenea, i se administrează opioide pentru durere. Este un cocktail care ar trebui să ușureze ultimele zile ale bătrânului.
În fiecare zi există sute de cazuri ca acestea în unitățile de îngrijire paliativă și în spitale. Amestecul de benzodiazepine și opioide care ameliorează durerea este menit să ia suferința celor pe moarte grav bolnavi la sfârșitul vieții și să le permită să alunece lin în moartea naturală. Dar, cu același cocktail, medicii din Olanda se presupune că trimit morți grav bolnavi, informează specialiștii germani în îngrijiri paliative. Și în această țară, eutanasierea este din nou discutată. „Când pacientul doarme, doza de morfină crește, apoi încetează să respire”, spune Lukas Radbruch, specialist în medicină paliativă la Universitatea din Bonn și președinte al Societății germane de medicină paliativă. Medicul olandez Bregje Onwuteaka-Philipsen a raportat în revista „Lancet” că numărul sedării paliative în Olanda a crescut de la două în 2005 la trei procente în 2010. O moarte mai rapidă a fost obiectivul în aproape jumătate din cazuri, arată un sondaj efectuat de medic din 2004.
Un cocktail care ameliorează suferința severă înainte de moarte, dar poate fi folosit și pentru eutanasierea activă și chiar pentru ucidere. Unde este linia de demarcație între umanitate și abuz? Există chiar?
Opioidele sunt cele mai puternice analgezice vreodată. În cazul durerilor severe, de exemplu ca rezultat al metastazelor la nivelul oaselor, acestea sunt adesea singurele medicamente care încă mai ușurează. În loc de morfină, medicii preferă acum rudele sale chimice, cum ar fi buprenorfina, oxicodona și fentanilul. Efectele sunt similare, chiar mai puternice și, spre deosebire de morfină, nu au nicio reputație în rândul laicilor ca droguri dependente. Comercializarea agresivă a noilor opiacee, cum ar fi fenantilul, agravează trecerea la astfel de noi opioide.
Din 2000 până în 2010, numărul de rețete a crescut rapid - cu 37 la sută. „Și tendința continuă”, relatează Ingrid Schubert, farmacist la Universitatea din Köln. Deși liniile directoare prevăd că analgezicele ar trebui utilizate în primul rând pentru durerile de cancer, majoritatea pacienților au alte dureri, cum ar fi durerile de spate, a aflat Schubert. Ea consideră acest lucru discutabil, deoarece beneficiul medicamentelor pentru aceste tipuri de durere este îndoielnic. Cât de des se combină opioidele cu sedarea paliativă? Nu există date despre acest lucru.
În clinica sa, este probabil unul până la două la sută dintre pacienții din secția paliativă, spune Radbruch. Știe însă despre colegii în care o șase până la o cincime este sedată și cu opioide în sânge pe moarte. „Olandezii au pus datele pe masă, ei au respectul meu pentru asta. Preferăm practica ascunsă ”, se plânge Michael Zenz. Directorul pensionar al Clinicii de Anesteziologie, Terapie Intensivă, Durere și Medicină Paliativă de la Clinicile Bergmannsheil din Bochum organizează încă unul dintre cele mai importante congrese de durere din Germania și este în contact cu mulți colegi activi.
Opioidele pot fi periculoase pentru o persoană sănătoasă chiar și în cantități mici. „Centrul respirator este paralizat. Respirația devine din ce în ce mai lentă. Se poate întâmpla rapid sau se poate prelungi câteva ore ”, spune toxicologul Stefanie Iwersen-Bergmann de la Institutul de Medicină Legală de la Centrul Medical Universitar Hamburg-Eppendorf. A văzut-o destul de des cu dependenții de droguri. La pacienții cu durere, în special durerea tumorală, hormonul stresului adrenalină acționează ca un adversar al opioidului. Prin urmare, puteți tolera doze mai mari.
Dar peste o anumită limită, și ei încep să simtă efecte secundare și, în cele din urmă, încetează să respire. „De aceea trebuie să creșteți treptat doza de medicament pentru a evita o supradoză fatală”, explică Iwersen-Bergmann. Limita critică este diferită individual. Un pacient ajută zece miligrame pe zi, celălalt ia 1000 pentru a scăpa de durere. Dozarea este dificilă pentru medici, iar potențialul abuz este dificil de controlat.
„Ca medic, puteți stabili doza prea mare. Dar atunci pacientul nu moare imediat. Respirațiile pe minut devin mai puține, apoi ajustați terapia ”, spune Zenz. Nimeni nu a murit din cauza unei supradoze de opioide în timp ce se afla sub sedare paliativă. Radbruch o vede diferit: „Bineînțeles că se întâmplă ca un pacient să moară chiar după o creștere a dozei. Apoi vă întrebați: a fost din cauza dozei? Dar oamenii mai spun că a fost bolnav în fază terminală ".
Există în literatura de specialitate, decese legate de opioide cauzate de supradozaj. În SUA, numărul de 12.000 în 2007 a fost mai mare decât cel al drogurilor ilegale și este a doua cauză de deces după accidentele de circulație. Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor vorbesc chiar despre o epidemie la nivel național. Consiliul Național de Etică din Germania a decis în 2006: În cazul sedării paliative, „se asumă riscul ca moartea să apară mai repede ca posibil efect secundar”.
Puținele studii privind sedarea paliativă indică faptul că sedarea paliativă profesională tinde să nu scurteze viața. În această privință, tratamentul conform orientărilor nu este eutanasierea, potrivit Consiliului Național de Etică. Este menit să atenueze suferința și să nu provoace moartea pacientului.
Cu toate acestea, există pacienți pe moarte care suferă atât de mult și care până acum s-au împăcat cu viața încât cer să nu fie hrăniți sau hidrați în timpul somnului artificial sub sedare paliativă. Apoi mor în câteva zile. Această practică a eutanasiei pasive este permisă în Germania, deoarece fiecare pacient poate refuza măsurile de prelungire a vieții, cel puțin atâta timp cât își poate da consimțământul. Folosind medicamente, acești pacienți adorm literalmente la viață.
„Mulți oameni doresc sedare paliativă pentru că pur și simplu nu o mai suportă fizic, deoarece suferă existențial. Cu toate acestea, în ghiduri, opiniile diferă dacă aceasta ar trebui să fie o indicație ”, spune Radbruch, descriind dilema medicilor. Poate fi administrat clar numai în caz de durere, dificultăți de respirație, confuzie și greață care nu pot fi tratate altfel. „Provocarea este: cine decide că există„ suferință insuportabilă ”și cine suferă cu adevărat? Pacientul, rudele, echipa de tratament? ”, Spune medicul etician Bochum, Jan Schildmann.
Radbruch recunoaște că este reticent în a face față pacienților care pur și simplu nu mai pot suporta. Alții își îndeplinesc în mod deschis dorința de eutanasie pasivă. „Cu toate acestea, inițial ar trebui să sedați pacientul doar pentru a putea fi trezit din nou. Am văzut din nou și din nou că unii oameni au vrut brusc să continue să trăiască după un episod inițial de somn odihnitor ”, relatează Zenz. Radbruch cunoaște cazuri similare. Prin urmare, liniile directoare prevăd o fază de trezire.
Cazuri precum cea a unui pacient în vârstă de 55 de ani cu scleroză laterală amiotrofică (SLA) sunt deosebit de controversate. A fost în Germania; În 2008, cazul a fost discutat în revista „Etica în medicină”. Nu au existat informații despre clinică. Femeia nu murea, dar era atât de disperată din cauza bolii sale, care a dus inevitabil la o moarte gravă, încât a cerut sedare paliativă. În SLA, nervii și mușchii își pierd conexiunile. Pacienții sunt paralizați treptat până când sunt prinși în propriul corp și la un moment dat respirația lor eșuează.
Bărbatul de 55 de ani nu a vrut să fie hrănit artificial. Nici antidepresivele nu-i puteau ridica starea de spirit. Ea și familia ei sperau să moară în curând. Dar sedarea paliativă este, la originea sa, o ultimă opțiune de tratament la sfârșitul vieții și nu un sfârșit prematur al vieții în cazul unei suferințe nesatisfăcătoare. Criticii se tem că astfel de cazuri vor deschide ușa către eutanasierea ascunsă, care se deghizează în eutanasierea legală pasivă. Susținătorii, pe de altă parte, consideră că suferința pacientului și suferința sa emoțională netratabilă justifică intervenția, chiar dacă moartea naturală nu este iminentă. Nu a fost niciodată făcut public, așa cum sa decis în cazul pacientului cu SLA. „În practică, medicii se ocupă diferit de astfel de cazuri”, spune Schildmann. Adică, uneori cedează dorinței lor de moarte prematură, alteori nu.
Nu este clar dacă sedarea paliativă a fost mult timp utilizată în Germania în mod abuziv pentru a oferi, de asemenea, eutanasie activă. Ar fi interzis în această țară. „Mi-e teamă că sedarea paliativă va fi utilizată și în Germania fără simptome și că doza de opioide va fi crescută când pacientul doarme”, spune Radbruch. Colegii ar raporta despre asta. Un medic i-a spus că a atașat întotdeauna o pompă cu medicamentul pentru sedare paliativă pacienților pe moarte. Dacă nu sunt informați despre acest lucru și nu sunt hrăniți artificial, uciderea ar fi fără dorință. Michael Zenz consideră că există mai multe cazuri de eutanasie sub acoperire prin abuz de sedare paliativă în Germania decât în Olanda. Într-un sondaj anonim, șapte din cei 901 de medici chestionați au recunoscut la Schildmann că au asistat activ la moarte. Doi au mărturisit o crimă nesolicitată.
Pentru a trasa mai clar linia estompată dintre abuz și dorința de moarte blândă, Radbruch și Zenz propun un principiu al ochilor multipli. Un singur medic nu ar trebui să decidă asupra tratamentului la sfârșitul vieții. Zenz sfătuiește o echipă de pastor, psiholog și neurolog, precum și un specialist în îngrijiri paliative. Societatea Germană pentru Medicină Paliativă dorește un ofițer paliativ la fiecare clinică. Trebuie îmbunătățită și pregătirea medicilor. Mulți absolvenți de facultate și universitate nu s-au ocupat niciodată de cum să facă față dorinței unui pacient de a muri până când nu se confruntă cu aceasta în practică.
Bărbatul cu cancer de piele a murit după doar două zile. Rudele se bucură că nu a trebuit să sufere mult timp. Mulți își doresc moartea rapidă, blândă și nedureroasă.