Descărcare gratuită PDF

Examinator principal: Julia Quidde Martinistraße 52 20246 Hamburg Telefon: +49 (40) 7410-18169 Fax: +49 (40) 7410-56744 [email protected] www.ucch.de 5. Sunt de acord cu medicul meu de familie ( Numele, adresa) este informat despre participarea mea la studiu: da/nu 6. Toate întrebările mele au primit un răspuns adecvat: da/nu 7. Copii/copii ale informațiilor și declarația de consimțământ mi-au fost date: da/nu Numele pacientului, locul, data Semnătura (cu litere mari) Numele persoanei care informează Locul, data Semnătura (cu litere mari) Versiunea 1 din 25.04.2016 pagina 3 din 3

gratuită

Anexa 2 Formularul raportului de caz Nr. Subiect:///////-///Evaluarea de bază 19/06/2016 Anexa 2: Formularul raportului de caz Formularul raportului de caz Titlul studiului: Eficacitatea sfaturilor nutriționale structurate individualizate pentru îmbunătățirea durabilă a comportamentului și reducerii nutriționale de consum de sare la adolescenți și adulți tineri după supraviețuire K Nutriție îmbunătățită în AYAs cu reducerea aportului de sodiu Studiul INAYA2 - 1 -

Subiect nr.://////// -///Evaluarea de bază 19/06/2016 T1 - Evaluarea de bază (săptămâna 0) Ziua vizitei: /_/_/./_/_/./_/_/_/_/1. Date socio-economice Stare civilă: singură căsătorită divorțată în parteneriat Copii: Care este cea mai înaltă calificare educațională? Calificare școală secundară (Volks-) calificare școală Realschule calificare Colegiu tehnic sau calificare pentru admitere la universitate Calificare pentru colegiu tehnic sau universitate Lucrați? Da Tipul activității Nu 2. Diagnostice (inclusiv timpul diagnosticului inițial, toate diagnosticele și terapiile) 3. Boli secundare. - 2 -

Subiect nr.://////// -///Evaluare inițială 19/06/2016 4. Antropometrie - Înălțime inițială (m): Greutate (kg): IMC: Raport talie-șold: circumferința taliei (în cel mai înalt punct d. creasta iliacă, cm): circumferința taliei (inci deasupra buricului, cm): circumferința șoldului (punctul cel mai larg, cm): WHR: al 5-lea nivel de greutate - schimbarea greutății de bază în ultimul an: da nu pierderea în greutate creșterea în greutate în kg sau% în ultimul an: dacă da, poate a existat un motiv. Câte încercări de slăbire ați făcut în ultimul an? niciuna 1-2 mai multe Ați participat la programe de slăbire? da nu Dacă da, w Ați primit deja sfaturi nutriționale? da nu Dacă da, în ce grup profesional sa desfășurat acest EB? Dietetici Nutriționiști/Nutriționiști Medici n/a - 3 -

Subiect nr .://////// -///Evaluare inițială 19/06/2016 6. Circulație - tensiune arterială de bază sistolică.diastolă mmhg Puls: bpm 7. Stare funcțională - Prelevare de probă de sânge inițială? da nu parametrii anormali de laborator? da nu Rezultate ale înregistrării parametrilor biochimici: Parametru biochimic conținut de sodiu (mmol/l) în valoare de urină conținut de sodiu (mmol/24h) creatinină (g/24h) creatinină (g/l) aldosteron în urină (μg/d) aldosteron (ng/l ) Sodiu (mmol/l) Magneziu (mmol/l) Calciu (mmol/l) Potasiu (mmol/l) Creatinină (mg/dl) Transaminaze: ASAT (U/l) ALAT (U/l) Valori lipidice: colesterol total (mg/dl) colesterol LDL (mg/dl) colesterol HDL (mg/dl) trigliceride (mg/dl) proteină C reactivă (CrP) - 4 -

Subiect nr.:///////-///Evaluare inițială 19/06/2016 HbA1c (%) 8. Medicație - Linie inițială Luați medicamente în mod regulat? da nu 1. Terapie antiinflamatoare 2. Antibiotice Da Nu Explicație OOOO 3. Medicamente care scad colesterolul: statine precum atorvastatina (de exemplu Sortiss), simvastatină (de exemplu Zocor), lovastatină (de exemplu Mevinacor), pravastatină (de exemplu Pravasin) sau fluvastatină (de exemplu Locol) Inhibitor de absorbție a colesterolului ezetimib (ezetrol) schimbător de anioni colestiramină (Quantalan) rimonabant (Acomplia) OO 4a terapie cu diabet zaharat sulfoniluree cum ar fi glibenclamidă (zbeuglucon N) novonorm) Starlix (zbnateglinid) sensibilizatori la insulină, cum ar fi rosiglitazona și pioglitazona OO 5. Medicamente pentru tensiunea arterială ridicată Inhibitori ECA, cum ar fi captopril (inhibitor ECA ratiopharm), ramipril (de exemplu, Delix), antagoniști AT1, cum ar fi losartan (de exemplu, Lorartzaar), Blocante beta, cum ar fi Carvedilol (de exemplu, OO-5 -

Subiect nr.://////// -///Evaluare inițială 19/06/2016 Dilatrend), Propanololm (de ex. Dociton, Inderal) Diuretice precum Bumetanida (de ex. Burinex, Furosemid (de exemplu Lasix, Furorese) Antagoniști ai calciului precum Nifedipină (de ex. Adalat, Aprical) 6. Altele/OO - 6 -

Subiect nr.:///////-///Evaluare de bază 19/06/2016 9. Comportament alimentar/obiceiuri alimentare - Linie de bază Crezi că comportamentul tău de a mânca sau de a bea este legat de starea ta de spirit? Da Nu Dacă da, ce dispoziție duce la ce comportament alimentar (de exemplu, tristețea duce la mai multă mâncare). Cât timp iei pentru o masă? 10-15 min 15-30 min 30 min Număr de mese pe zi: 1-2 3 5 Alte dulciuri/gustări: Îți place să mergi? da nu Dacă da, ce. 10. Obiceiuri - alcool inițial: băuturi/săptămână (1 băutură = 1 pahar de vin (200 ml), o sticlă mică de bere (0,33 ml) sau o mică băutură = 0,02 ml) numai în ocazii speciale în weekend de mai multe ori în săptămânii - 7 -:

Subiect nr.:///////-///Evaluarea de bază 19/06/2016 Fumatul: Da Nu (fost fumător) Nu (niciodată) Cât timp fumător (ani)? Țigări: cutii/an În ce an s-a încheiat? 11. Relevanța dietei - valoarea inițială Pe o scară de la 1 la 10, unde 1 reprezintă puțin și 10 pentru mult, cum vă descrieți comportamentul/apetitul alimentar din ultimele săptămâni? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pe o scară de la 1 la 10, unde 1 înseamnă puțin și 10 înseamnă mult, cât de importantă a fost mâncarea pentru tine în ultimele săptămâni? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Faci alegeri alimentare conștiente (sănătoase)? Da Nu 12. Cantitatea de băut - valoarea inițială Vă rugăm să estimați cantitatea de băut: 1,5 l pe zi Preferată 13. Miscarea intestinului - Linia de bază Există probleme sau întrebări cu privire la Da, w - 8 -

Subiect nr.:///////-///Evaluare de bază 19/06/2016 14. Alergii, intoleranță - Linie de bază Aveți alergii/intoleranțe dovedite la alimente? da nu Dacă da, care. În ultima săptămână, ați avut vreun simptom precum un stomac balonat, diaree? da nu Dacă da, care sunt simptomele tale? 15. Vitalitate - Linia de bază Pe o scară de la 1 la 10, unde 1 reprezintă puțin și 10 pentru mult, cât de potrivit te simți? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 16. Nivelul de stres - linia de bază Pe o scară de la 1 la 10, unde 1 înseamnă puțin și 10 pentru mult, cât de stresat te simți? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 17. Motivație - Linia de bază Pe o scară de la 1 la 10, unde 1 reprezintă puțin și 10 pentru mult, cât de motivat sunteți în acest moment să aplicați recomandările serviciului de consiliere nutrițională? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 De ce ești pe acest număr, de ce nu ești de ex. pe 10? - 9 -

Subiect nr.:///////-///Evaluare de bază 19/06/2016 18. Obiective, dorințe, întrebări - Linie de bază Aveți obiective specifice pentru sfaturi nutriționale? Care este obiectivul dvs. pe termen lung la finalul consultării nutriționale? Aveți întrebări sau subiecte specifice care vă interesează în mod special? Note - 10 -

Subiect nr.:///////-///Evaluare inițială 19/06/2016 T1 Evaluare inițială (săptămâna 0) Protocoale dietetice zilnice (săptămâna 0) Ziua 1 Ziua 2 Completitudine/remarci Note ale protocolului E Băuturi: Legume: Fructe: Cereale/Produse din cereale/Cartofi: Produse lactate și lactate: Carne/Cârnați/Pește/Ou: Grăsimi/Uleiuri: Dulciuri/Gustări grase: Băuturi: Legume: Fructe: Cereale/Produse din cereale/Cartofi: Produse lactate și produse lactate: Carne/Cârnați/Pește/Ou: Grăsimi/Uleiuri: Dulciuri/Gustări grase: Ziua 3 Băuturi: Legume: Fructe: Cereale/Produse din cereale/Cartofi: Produse lactate și produse lactate: Carne/Cârnați/Pește/Ou: Grăsimi/Uleiuri: Dulciuri/Gustări grase: - 11 -

Subiect nr.:///////-///Evaluare de bază 19/06/2016-12 -

Anexa 3 Protocolul nutrițional Freiburg

Anexa 4 Exemplu de calcul al sării Anexa 4: Exemplu de calcul al sării

Selectarea alimentelor din BLS cu informații generale în Protocolul nutrițional Freiburg: - Quark nivel scăzut de grăsimi: Quark