Diabet și sarcină - Actualizare 2020
Helmut Kleinwechselter
c/o diabetologikum kiel, centru de instruire și practică pentru concentrarea diabetului, Alter Markt 11, 24103 Kiel, Germania
Abstract
Descoperirile actuale privind boala coronavirus 2019 (COVID-19) la femeile gravide sunt prezentate într-o scurtă prezentare generală. Auto-monitorizarea valorilor glicemiei capilare este în prezent standardul de aur pentru femeile gravide. Când se utilizează senzori de glucoză subcutanată, „timpul în interval” (TIR)> 70% în intervalul 63-140 mg/dl (3,5-7,8 mmol/l) trebuie atins cât mai devreme posibil. În cazul diabetului preexistent, copiii cu creștere limitată prezintă un risc crescut de naștere mortală. În absența unei îmbunătățiri dovedite a obiectivelor relevante, terapiile farmacologice la femeile gravide cu diabet gestațional precoce ar trebui să fie cuvinte cheie: Glucoză, diagnostic endocrin, greutate corporală, chirurgie bariatrică, nașteri mortale
Abstract
În această scurtă recenzie, sunt prezentate concluziile actuale privind boala coronoavirusului 2019 (COVID-19) la femeile gravide. Auto-monitorizarea nivelului glicemiei capilare este în prezent standardul de aur la femeile gravide. Atunci când se utilizează senzori de glucoză subcutanată, timpul în intervalul (TIR) de 63-140 mg/dl (3,5-7,8 mmol/l)> 70% trebuie atins cât mai devreme posibil. La femeile gravide cu diabet preexistent, există un risc ridicat de naștere mortală la un făt cu restricție de creștere. În absența dovezilor privind îmbunătățirea obiectivelor relevante, terapiile farmacologice la femeile gravide cu diabet gestațional precoce la Cuvinte cheie: Glucoza, tehnici de diagnostic, endocrin, greutate corporală, chirurgie bariatrică, naștere mortă
fundal
Proporția femeilor cu diabet la toate nașterile din Germania poate fi estimată în prezent la 1% diabet zaharat preexistent (tip 1 și tip 2) și 6-7% diabet zaharat gestațional (GDM), adică în jur de 63.000 de cazuri/an. Din multitudinea de subiecte pe care au fost publicate publicațiile în 2019, următoarele par a fi deosebit de importante pentru susținerea acestui grup țintă:
Măsurarea continuă a glucozei tisulare (CGM) în comparație cu auto-monitorizarea valorilor glicemiei capilare (SMBG)
Factori asociați la naștere mortală din cazuri de diabet preexistente
GDM timpuriu 70%, „timp peste interval” (TAR), d. H. timpul peste intervalul țintă, 1). Pentru diabetul de tip 2 și GDM, nu s-au putut furniza încă informații pentru lipsa datelor. Datele CGM trebuie prezentate într-o manieră standardizată, structurată și clară într-o foaie de raport pentru profilul de glucoză ambulatoriu (AGP) (Fig. 2).
Într-un studiu observațional suedez, au fost evaluate datele CGM la 186 de femei gravide cu diabet de tip 1 [7], 92 cu rt-CGM (rt: „în timp real”; Dexcom G4®) și 94 cu isc-CGM (isc: scanare intermitentă; Freestyle Libre®). Femeile fără CGM au fost libere să aleagă sistemul la începutul sarcinii. Valorile țintă au fost 4500 g, distocie de umăr, hipoglicemie neonatală sau ședere în unitatea de terapie intensivă neonatală (UCIN)> 24 h.
| HbA1c preconcepțional | 1,03 (1,01-1,04) | 1,02 (1,00-1,04) |
| HbA1c trimestrul II și III | 1,06 (1,04-1,08) | n.s. |
| IMC | n.s. | 1,07 (1,01-1,14) |
| Nou-născut percentila 95 | n.s. | RR de 2 ori |
| Nou-născuți de sex masculin (%) | n.s. | 81,1 vs. 50,5 |
Indice de masă corporală IMC, glicohemoglobină HbA1c tip A1c, interval de încredere KI, n.s. nu este semnificativ, SAU „raportul cotelor”, riscul relativ RR, SGA „mic pentru vârsta gestațională”
1/3 din nașterea mortală a avut loc aproape de termenul limită: 7/1000 în a 38-a săptămână de sarcină pentru diabetul de tip 1 și 9,3/1000 în a 39-a săptămână de sarcină pentru diabetul de tip 2. Pe scurt, un control slab al glicemiei și un IMC mai mare al mamei sunt riscuri relevante pentru naștere mortală care poate fi influențată. Nou-născuții cu restricție de creștere par deosebit de expuși riscului.
Anterior diabet gestațional
Cu aceasta, femeile însărcinate cu diagnostic precoce de GDM - cu orice metodă - sunt adesea tratate cu medicamente fără a se obține o îmbunătățire a obiectivelor relevante. Prin urmare, se recomandă prudență la inițierea unui tratament intensiv, susținut farmacologic, la femeile gravide diagnosticate cu hiperglicemie la începutul sarcinii.
Indicele de masă corporală (IMC) și modificările de greutate
În acest studiu cu participanți individuali, au fost evaluate datele de la femei sănătoase, cu o singură sarcină și un IMC ≥18,5 kg/m2 din grupurile de control din 36 de studii randomizate din 16 țări [19]. Asocierea creșterii în greutate în afara criteriilor IOM (Institutul de Medicină) din 2009, atât mai sus, cât și mai jos, a fost descrisă în raport cu riscurile obiectivelor relevante. Din 4429 de femei din 33 de studii, 2/3 s-au îngrășat în afara criteriilor OIM (n = 1646 de mai sus, n = 1291 de mai jos). Creșterea mediană excesivă în greutate de mai sus a fost de 3,1 kg și sub 2,7 kg. Dezvoltarea greutății mai sus sau mai jos comparativ cu criteriile IOM a condus la rezultatele prezentate în Tab. 2:
| Secțiune cezariană | 1,50 | 1,25-1,80 | Niciun efect semnificativ | |
| LGA | 2.00 | 1,58-2,54 | Niciun efect semnificativ | |
| SGA | 0,66 | 0,50-0,87 | 1,52 | 1.18-1.96 |
| Naștere prematură | Niciun efect semnificativ | 1,94 | 1.31-2.28 | |
95% CI 95% interval de încredere, aOR "raport de cote ajustat", IOM "Institutul de Medicină", LGA "mare pentru vârsta gestațională", SGA "mic pentru vârsta gestațională"
Respectarea recomandărilor OIM va ajuta la îmbunătățirea rezultatului sarcinii. Dar chiar și în studiile clinice, femeilor le este greu să pună în aplicare orientările. În lucrările viitoare ar trebui clarificat modul în care aderența poate fi îmbunătățită.
Scopul unui alt studiu a fost de a examina întreaga gamă de dezvoltare a greutății intragravice în ceea ce privește riscurile unui rezultat nefavorabil al sarcinii pentru mame și copii [10]. Datele individuale ale participanților a 196.670 de femei din 25 de studii de cohortă din Europa și America de Nord au fost evaluate într-o meta-analiză. 3505 de participanți din 4 cohorte de spitale au servit ca grup de validare. Obiectivul principal a fost apariția a ≥ 1 constatări după cum urmează: preeclampsie, hipertensiune gestațională, GDM, operație cezariană, naștere prematură, SGA („mic pentru vârsta gestațională”), LGA. Un punct final a apărut la 34,7% dintre femeile cu greutate subponderală și 61,1% dintre femeile obeze de gradul 3. Cu o discriminare puțin sau moderată între sarcinile cu și fără un punct final (ASC [„zona sub curbă”] a curbelor ROC [ROC: „caracteristici de funcționare ale receptorului” sau curba de optimizare a valorii limită]: 0,55-0,76), conform tabului 3 Zonele enumerate în diferitele clase IMC pentru o dezvoltare optimă a greutății.
| Subponderalitate | 14.0-16.0 |
| Greutate standard | 10.0-18.0 |
| Obezitatea | 2.0-16.0 |
| Obezitate de gradul 1 | 2.0-6.0 |
| Obezitate de gradul 2 | Reduceți sau 0-4.0 |
| Obezitate de gradul 3 | 0-6,0 |
a În funcție de clasa IMC la începutul sarcinii
Un grup de lucru olandez a pregătit o imagine de ansamblu sistematică și meta-analiză cu privire la problema dezvoltării greutății între două sarcini [20]. 30 de studii observaționale cu informații despre IMC între sarcini ar putea fi incluse în calitativă și 11 în meta-analiză. Baza de date a cuprins peste 1 milion de cazuri. O creștere a greutății cu mai mult de 3 kg/m 2 după sarcina anterioară a dus la riscurile prezentate în tabelul 4, date ca OR și CI 95%.
Diabetul zaharat gestațional GDM, LGA „mare pentru vârsta gestațională”
Cu excepția nașterilor LGA, pierderea în greutate până la a doua sarcină nu a dus la o reducere a altor complicații perinatale. Femeile cu greutate normală care s-au îngrășat înainte de sarcină au fost identificate ca fiind populația cu risc ridicat. Autorii consideră că gestionarea greutății este importantă pentru femeile cu toate categoriile IMC în vârstă de reproducere, dacă doresc să aibă copii.
Chirurgie metabolică bariatrică
O echipă de cercetători a evaluat datele din registrul suedez al nașterilor din 2007-2014 la 2921 de copii ale căror mame au fost operate cu un bypass gastric Roux-en-Y (RYGB) pentru obezitate [16]. Acestea au fost comparate cu datele de la 30.753 mame obeze care au fost „asortate” în ceea ce privește cele mai importante informații. Au fost găsite controale bine echilibrate pentru 2921 de cazuri operate.
Femeile operate au cântărit în medie 122 kg preoperator (IMC: 43,5 kg/m 2). Timpul dintre sistemul RYGB și concepție a fost în medie de 1,6 ani, pierderea în greutate până atunci a fost de 40 kg, astfel încât femeile aveau o greutate medie de 82 kg în momentul diagnosticării sarcinii. Rata terapiei cu diabet a scăzut de la 9,7% preoperator la 1,5% în perioada cu 6 luni înainte de concepție. Malformații mari au apărut la 3,9% dintre copiii mamelor operate, la 4,9% dintre copiii cu control (RR: 0,67; IC 95%: 0,52-0,87), diferența de risc -1, 6% (IC 95%: -2,7-0,6%). 60% dintre malformații au fost defecte cardiace majore. A fost deosebit de plăcut faptul că nu au existat defecte ale tubului neural în grupul operat; în grupul de control au existat 20 de cazuri (0,07%). Autorii au concluzionat din datele lor că presupunând o relație de cauzalitate între RYGB și rata malformațiilor, operația ar fi putut avea probabil un efect benefic asupra altor procese fiziologice, pe lângă o îmbunătățire a metabolismului glucozei la începutul sarcinii. În orice caz, rata de malformație ar putea fi redusă la nivelul populației de fond.
Un grup de lucru anglo-belgian a întrebat în ce măsură sarcina după o intervenție chirurgicală bariatrică are o influență asupra rezultatului perinatal [1]. Până în prezent, au existat puține cunoștințe despre acest lucru, majoritatea complicațiilor la mamă au fost investigate. Au fost incluse 33 de studii observaționale cu 14.880 de sarcini după intervenția chirurgicală bariatrică, comparativ cu 3.979.978 martori. Pentru toate procedurile, au existat riscuri crescute pentru complicațiile prezentate în Tabelul 5 după intervenția chirurgicală bariatrică, comparativ cu controalele.