Diabet zaharat și schizofrenie

Bettina Zietz, Kelheim *

diabetului zaharat

Tulburări schizoafective la diabetici de tip 1

Atât diabetul de tip 1, cât și bolile din grupul de tip schizoafectiv se manifestă în primul rând la pubertate sau la vârsta adultă timpurie. O incidență crescută a bolilor psihice a fost descrisă la diabetici de tip 1, în special tulburări de depresie și anxietate [1, 2], dar nu și schizofrenie [3]. Legătura de înțeles între boala schizoafectivă existentă și compensarea metabolică inadecvată a fost demonstrată în studii pe diabetici de tip 1 [4]. Cu terapia antipsihotică, metabolismul diabetic s-a îmbunătățit semnificativ [5].

Starea metabolică diabetică la schizofrenici

Terapia schizofreniei cu neuroleptice

Termenul de schizofrenie este folosit pentru a descrie un grup de boli mintale. Se face distincția între următoarele forme clinice:

  • Schizofrenie paranoid-halucinantă (cea mai frecventă)
  • Schizofrenia simplex
  • Hebefrenie
  • Forma catatonică a schizofreniei
  • Schizofrenic rezidual

Caracteristicile clinice ale bolii la schizofrenici includ simptome de bază (cunoscute și sub denumirea de simptome negative) cu tulburări de gândire, afectivitate și experiență și simptome accesorii (cunoscute și ca simptome pozitive), cum ar fi halucinații, iluzii și tulburări ale abilităților motorii și ale unității. Modificările transmiterii impulsului glutamatergic și serotoninergic, în special stimularea excesivă a receptorilor dopaminergici D2, sunt discutate ca fiind cauzele patogenetice ale schizofreniei [11].

Neurolepticele utilizate pentru tratarea schizofreniei îmbunătățesc simptomele psihologice fără a afecta în mod semnificativ conștiința sau abilitățile intelectuale. În funcție de structura lor chimică și proprietățile farmacologice, se face distincția între neurolepticele triciclice, butirofenonele și difenilbutilpiperidinele și neurolepticele atipice (Tab. 1). Toate neurolepticele au efecte sedative și vegetative, precum și efecte secundare motorii extrapiramidale în grade diferite. În comparație cu neurolepticele convenționale, se spune că neurolepticele atipice au un efect pozitiv asupra simptomelor negative și, mai rar, provoacă efecte secundare motorii extrapiramidale. Ultimul aspect a fost recent pus la îndoială din cauza unei meta-analize și a unei comparații între neuroleptice convenționale cu potență scăzută și neuroleptice atipice. Conform rezultatelor autorilor, numai clozapina a prezentat un spectru semnificativ mai scăzut de efecte secundare comparativ cu substanțele convenționale [12].

Un efect secundar al neurolepticelor atipice, cu excepția amisulpridei și ziprasidonei, este creșterea uneori considerabilă în greutate [13].

Riscul diabetogen al neurolepticelor atipice?

Terapia cu neuroleptice atipice, în special olanzapină și clozapină, duce la apariția diabetului zaharat semnificativ mai frecvent decât tratamentul cu neuroleptice convenționale.

Din 1994 până în 2000, 30 de cazuri de diabet zaharat au fost publicate sub clozapină. Manifestarea sau diagnosticul mediu al diabetului s-a produs după o durată medie a tratamentului de 17,6 săptămâni. La 50% dintre pacienți a existat o remisiune completă sau normalizarea metabolismului glucozei după întreruperea tratamentului cu neuroleptic atipic.

În aceeași perioadă, au fost publicate 26 de cazuri de diabet cu olanzapină. Timpul mediu până la manifestarea sau diagnosticarea diabetului a fost de 18,3 săptămâni; o normalizare completă a metabolismului a fost observată la 53,8% dintre pacienți după întreruperea tratamentului.

Nu toate neurolepticele atipice sunt asociate cu o incidență crescută a diabetului. În perioada 1994-2000, doar trei cazuri de terapie antipsihotică cu risperidonă au fost găsite în literatură, doar două cazuri de quetiapină și niciun caz de dezvoltare a diabetului cu ziprasidonă [14]. La pacienții cu neuroleptice atipice, Newcomer și colab. În consecință, în testul de toleranță orală la glucoză cu risperidonă, valorile glicemiei la jeun au fost doar ușor crescute, care nu au fost semnificativ crescute în comparație cu pacienții tratați cu neuroleptice convenționale și martori sănătoși [15].

Efectul diabetogen al unor neuroleptice atipice a fost atribuit creșterii în greutate uneori drastice a pacienților. Substanțele clozapină și olanzapină, printre care se descrie cea mai mare prevalență a diabetului zaharat, determină creșterea în greutate cea mai pronunțată (Tab. 2). Cu toate acestea, Henderson și colab. La 82 de pacienți schizofrenici tratați cu clozapină singură sau în combinație cu acid valproic cu o incidență a diabetului zaharat de 36,6% într-o perioadă de urmărire de cinci ani, nu a existat nicio corelație între creșterea în greutate și incidența diabetului zaharat [16].

Ipoteze asupra efectului diabetogen al neurolepticelor atipice

Mecanismele prin care neurolepticele atipice pot provoca sau cel puțin contribuie la o afecțiune metabolică a diabetului nu au fost încă pe deplin cercetate. Efectele de blocare asupra receptorului D2-dopamină și receptorului serotoninei-5-HT2a sunt discutate ca posibile explicații. Cu toate acestea, risperidona, sub care s-au observat semnificativ mai puține cazuri de diabet, blochează și receptorii D2 și 5-HT2a [17]. Neurolepticele atipice, care sunt asociate cu o incidență crescută a diabetului, cum ar fi olanzapina și clozapina, sunt caracterizate chimic prin structura lor cu 3 inele. Poate exista o legătură între structura chimică și diabetogenitate. O creștere a concentrației serice de leptină, așa cum se observă cu clozapina, ar putea juca, de asemenea, un rol.

O scădere a concentrației IGF (factor de creștere asemănător insulinei) -1 în ser, care a fost observată și cu clozapină, poate contribui, de asemenea, la dezvoltarea diabetului.

Diabetul zaharat este o boală poligenică. Recent, s-au observat mutații ale factorului de transcripție hepatică-1α (HNF) de pe cromozomul 12, care determină o perturbare a conversiei proinsulinei în insulină, precum și mutații ale genei glucokinazei de pe cromozomul 7q [18].

Multe neuroleptice, în special cele atipice, provoacă hiperlipidemie [19]. O concentrație crescută de acizi grași liberi ar putea fi, de asemenea, un factor în dezvoltarea rezistenței la insulină ca cauză a metabolismului diabetic la pacienții cu schizofrenie. În cele din urmă, trebuie discutate și efectele toxice directe ale neurolepticelor asupra celulei beta, după cum s-a demonstrat in vitro cu clorpromazina.

Vor fi necesare investigații suplimentare pentru a afla care dintre aceste mecanisme joacă un rol în dezvoltarea diabetului sub neuroleptice atipice și modul în care efectele metabolice și efectele secundare pot fi prevenite prin dezvoltarea de noi substanțe.

Terapia diabetului la pacienții cu schizofrenie

Incidența diabetului este crescută la pacienții cu schizofrenie. Terapia medicamentoasă cu neuroleptice convenționale precum haloperidolul duce adesea la dezvoltarea diabetului de tip 2 [19], deși mai rar decât tratamentul cu neuroleptice atipice [20]. Deși tendința de a crește în greutate sub neuroleptice atipice nu poate fi acuzată ca fiind singura cauză a dezvoltării diabetului, este probabil să provoace o rezistență crescută la insulină [21-25]. În plus, calitatea vieții la pacienții schizofrenici cu obezitate este semnificativ redusă [26].

Psihiatrii și alți medici ar trebui să efectueze screening-ul diabetului la intervale regulate, în special în primele șase luni, atunci când se monitorizează terapia pacienților lor schizofrenici. La pacienții supraponderali, recomandările nutriționale în ceea ce privește o dietă hipocalorică și instrucțiunile privind activitatea fizică crescută trebuie efectuate ca măsuri preventive la începutul terapiei. Transferul de cunoștințe necesar pentru aceasta ar trebui să fie simplu și practic și completat de exerciții practice [27].

Dacă la pacientul schizofrenic se manifestă sau se diagnostică o situație metabolică diabetică, întreruperea neurolepticului sau reducerea dozei trebuie încercată prin alegerea unei terapii combinate.

Dacă este necesară o terapie antidiabetică pe bază de medicamente, terapia în etape se efectuează în conformitate cu liniile directoare ale Societății Germane de Diabet. În patogeneza diabetului zaharat la pacienții schizofrenici, predomină rezistența la insulină, spre deosebire de deficitul de insulină. În consecință, luând în considerare contraindicațiile, metformina trebuie utilizată de preferință ca monoterapie sau în combinație cu tiazolidindione („glitazone”) înainte de utilizarea medicamentelor betazitotrope (sulfoniluree, „glinide”) și insulină (Fig. 1) [28]. După ce s-a manifestat o afecțiune metabolică diabetică, este necesar un curs de instruire pas cu pas, care trebuie adaptat la situația cognitivă și mentală particulară a pacientului schizofrenic. În plus față de accentul pus pe exerciții practice, conținutul didactic ar trebui redus în mod deliberat la ceea ce este necesar.

Într-o perioadă de resurse limitate, să aruncăm o privire asupra costurilor terapiei: cu „glitazonele” și „glinidele”, dar și cu unele insuline, trebuie luate în considerare costurile mari ale terapiei zilnice (până la 2,44 euro), precum și la alegerea neurolepticului (de la 1 .03 - 7,90 euro).

literatură

1. Vila G, Robert JJ, Jos J, Mouren-Simeoni MC. Diabetul zaharat insulino-dependent în copilărie și adolescenți: o urmărire pedopsihiatrică. Arch Pediatr 1997; 4: 615-22.

2. Kovacs M, Obrosky DS, Goldston D, Bonar LK. Tulburări psihiatrice la tineri cu IDDM: rate și factori de risc. Diab Care 1997; 20: 36-44.

3. Finney GOH. Diabet cu debut juvenil și schizofrenie? Lancet 1989; 2: 1214-5.

4. Konvacs M, Mukerji P, Iyengar S, Drash A. Tulburare psihiatrică și control metabolic în rândul tinerilor cu IDDM. Un studiu longitudinal. Diabetes Care 1996; 19: 318-23.

5. Nakazato M, Kodama K, Miyamoto S, Sato M și colab. Tulburări psihiatrice la pacienții juvenili cu diabet zaharat insulino-dependent. Diabetes Res Clin Pract 2000; 48: 177-83.

6. Muherjee S, Decina P, Bocola V, Saraceni F, și colab. Diabet zaharat la pacienții cu schizofrenie. Compr Psychiatry 1996; 37: 68-73

7. Dixon L, Weiden P, Delahanty J, Goldberg R și colab. Prevalența și corelațiile diabetului în probele naționale de schizofrenie. Schizophr Bull 2000; 26: 903-12.

8. Regenold WT, Thapar RK, Marano C, Gavirneni S și colab. Prevalență crescută a diabetului de tip 2 în rândul pacienților psihiatrici cu tulburări afective și schizoafective bipolare I, independent de consumul de droguri psihotrope. J Afect Disord 2002; 70: 19-26.

9. Ryan MC, Collins P, Thakore JH. Afectarea toleranței la glucoză în repaus alimentar în primul episod, pacienți naivi cu schizofrenie. Am J Psychiatr 2003; 160: 284-9.

10. Holden RJ. Conexiunea estrogenică: relația etiologică dintre diabet, cancer, poliartrită reumatoidă și tulburări psihiatrice. Med Hypotheses 1995; 45: 169-89.

11. Mutschler E, Geisslinger G, Kroemer HK, Schäfer-Korting M. Efecte medicamentoase - manual de farmacologie și toxicologie, ediția a VIII-a, Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2001: 157-69.

12. Leucht S, Wahlbeck K, Hamann J, Kissling W. Antipsihotice de nouă generație versus antipsihotice convenționale cu potență scăzută: o analiză sistematică și meta-analiză. Lancet 2003; 361: 1581-9.

13. Baptista T, Kin NM, Beaulieu S, De Baptista EA. Obezitatea și anomaliile metabolice asociate în timpul administrării medicamentelor antipsihotice: mecanisme, management și perspective de cercetare. Farmacopsihiatrie 2002; 35: 205-19.

14. Ananth J, Venkatesch R, Burgoyne K, Gunatilake S. Consum atipic de droguri antipsihotice și diabet. Psychother Psychosom 2002; 71: 244-54.

15. Noii veniți JW, Haupt DW, Fucetola R, Melson AK și colab. Anomalii în reglarea glucozei în timpul tratamentului antipsihotic al schizofreniei. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 337-45.

16. Henderson DC, Cagliero E, Gray C, Nasrallah RA și colab. Clozapină, diabet zaharat, creștere în greutate și anomalii ale lipidelor: un studiu naturalist de cinci ani. Am J Psychiatry 2000; 157: 975-81.

17. Koro CE, Fedder DO, L’Italien GJ, Weiss SS și colab. Evaluarea efectului independent al olanzapinei și risperidonei asupra riscului de diabet la pacienții cu schizofrenie: studiu de caz-control cuibărit bazat pe populație. BMJ 2002;
325: 243.

18. Tai SL, Hong CS, Yu YW, Lin Ch. -759C/T variația genetică a receptorului 5HT (2C) și creșterea în greutate indusă de clozapină. Lancet 2002; 360:
2086-7.

19. Lindenmayer JP, Czobor P, Volvaka J, Citrome L și colab. Modificări ale nivelului de glucoză și colesterol la pacienții cu schizofrenie tratați cu antipsihotice tipice sau atipice. Am J Psychiatry 2003; 160: 290-6.

20. Buse JB. Efectele secundare metabolice ale antipsihoticelor: concentrarea asupra hiperglicemiei și diabetului. J Clin Psychiatry 2002; 63 (supl. 4): 37-41.

21. Green AL, Jayendra KP, Goisman RM, Allison DB, și colab. Creșterea în greutate din noile medicamente antipsihotice. Nevoia de acțiune. Gen Hos Psychiatry 2000; 22: 224-35.

22. Biswasl PN, Wilton LV, Pearcel GL, Freemantle S și colab. Farmacovigilența olanzapinei: rezultatele unui studiu de supraveghere după punerea pe piață a 858 de pacienți din Anglia. J Psychopharmacol 2001; 15: 265-71.

23. Lindenmayer JP, Nathan AM, Smith RC. Hiperglicemie asociată cu utilizarea antipsihoticelor atipice. J Clin Psychiatry 2001; 62
(supl. 23): 30-8.

24. Reynolds GP, Zhang ZJ, Zang XB. Asocierea creșterii în greutate indusă de medicamente antipsihotice cu un polimorfism al genei receptorului 5-HT2C. Lancet 2002; 359: 2086-7.

25. Ryan MCM, Thakore JH. Consecințele fizice ale schizofreniei și tratamentul acesteia: sindromul metabolic. Life Sci 2002; 71: 239-57.

26. Allison DB, Mackell JA, McDonnell DD. Impactul creșterii în greutate asupra calității vieții în rândul persoanelor cu schizofrenie. Psychiatr Serv 2003; 54: 565-7.

27. Pary RJ, Barton SN. Dificultăți de comunicare ale pacienților cu schizofrenie și boli fizice. South Med J 1988; 81: 489-90.

28. Häring HU, Joost HG, Laube H, Matthaei și colab. Terapia antihiperglicemiantă a diabetului zaharat de tip 2 - orientări bazate pe dovezi ale DDG. Diabet și metabolism 2003; 12 (Supliment 2): 13-31.

* Prelegere la al III-lea Simpozion de la Regensburg privind farmacologia clinică „Pacientul multimorbid”, prezidat de prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Ekkehard Haen, Clinică și policlinică pentru psihiatrie și psihoterapie a Universității din Spitalul raional din Regensburg (Director medical: Prof. Dr. med. Helmfried E. Klein)

Priv.-Doz. Dr. Bettina Zietz, Medicină internă II,
Spitalul raional Kelheim, Traubenweg 3, 93309 Kelheim, e-mail: [email protected]

Tab. 1. Grupuri de substanțe ale neurolepticelor [11]

Neuroleptice triciclice (fenotiazine și analogi fenotiazinici)

1. Fenotiazine de tip clorpromazină

  • Prometazină (de exemplu, Atosil®)
  • Promazină (de exemplu, Protactyl®)
  • Clorpromazină (de ex. Propaphenin®)
  • Alimemazin (Repeltin®)
  • Levomepromazină (de exemplu, Levium®)

2. Fenotiazine de tip pecazină

  • Tioridazină (de exemplu, Melleril®)

3. Fenotiazine de tip perfenazină

  • Perazină (de ex. Taxilan®)
  • Perfenazină (Decentan®)
  • Flufenazină (de exemplu, Dapotum)

  • Protipendil (Dominal forte®)

  • Chlorprotixen (de ex. Truxal®)
  • Flupentixol (Fluanxol®)
  • Zuclopenthixol (Ciatyl-Z®)

Butirofenone și difenilbutilpiperidine

  • Melperon (de exemplu, Eunerpan®)
  • Haloperidol (de exemplu, Haldol Janssen®)
  • Bromperidol (de ex. Impromen®)
  • Pipamperon (Dipiperon®)

  • Fluspiril (de ex. Imap®)
  • Pimozidă (Orap®)

Așa-numiții neuroleptici atipici

1. Neuroleptice atipice triciclice

  • Clozapină (de ex. Leponex®)
  • Olanzapină (de ex. Zyprexa®)
  • Quetiapină (Seroquel®)
  • Zotepină (Nipolept®)

  • Sulpiridă (Dogmatil®)
  • Amisulpridă (Solian®)

3. Risperidonă, ziprasidonă

  • Risperidonă (Risperdal®)
  • Ziprasidonă (Zeldox®)