Diagnosticarea și tratarea bronșitei acute - antibioticele sunt de obicei inutile •

Bronsita acută este unul dintre cele mai frecvente diagnostice făcute de medicii generaliști și apare anual la aproximativ 5% dintre adulți, cu o creștere în toamnă și iarnă [1, 2]. La majoritatea pacienților, bronșita acută este necomplicată și autolimitată. Diagnosticul se poate face de obicei clinic. Principalul lucru este să excludeți pneumonia. De regulă, antibioticele nu sunt necesare în timpul terapiei.

În general, bronșita acută este o infecție acută a căilor respiratorii superioare, care se caracterizează printr-o tuse productivă sau uscată care durează una până la trei săptămâni [3]. Răceala obișnuită, pe de altă parte, este o infecție ușoară a căilor respiratorii superioare cu curgerea nasului, dureri în gât și tuse, care pot fi asociate ocazional cu febră, mialgie și oboseală. Până la 83% dintre pacienții cu răceli necomplicate suferă de tuse în primele două zile, motiv pentru care diferențierea clinică între entitățile „răceală necomplicată”, „bronșită acută” și „exacerbarea bronșitei cronice” poate fi dificilă și uneori chiar imposibilă [4 ].

Lipsa unei definiții clare a bronșitei acute a dus la faptul că, în multe studii, distincția dintre o răceală necomplicată, bronșita acută, exacerbarea acută a bronșitei cronice și astmul bronșic acut ca cauză a tusei acute este problematică [5 - 8]. Bronșita acută este o inflamație acută autolimitată a căilor respiratorii mari. Dacă boala este prelungită timp de trei săptămâni, ar trebui luate în considerare diagnostice alternative: boli de rinosinus care declanșează sindromul tusei căilor respiratorii superioare, anterior: sindrom de picurare nazală posterioară, boală de reflux gastroesofagian sau tuse postinfectioasă.

Majoritatea pacienților cu bronșită acută sunt de obicei sănătoși și de obicei au un curs autolimitat necomplicat. Pacienții cu boli pulmonare cronice (BPOC, boli pulmonare interstițiale, bronșiectazii), insuficiență cardiacă cronică și imunosupresie (de exemplu, legată de medicamente sau SIDA) prezintă un risc crescut de curs complicat.

etiologie

Virușii sunt cea mai frecventă cauză a bronșitei acute, deși diagnosticarea sistematică a agenților patogeni se efectuează numai la o minoritate de pacienți [2, 9]. În studii mai ample, următoarele virusuri au fost izolate de la aproximativ 40% dintre pacienții cu infecții respiratorii acute și/sau bronșite acute: virus gripal A și B, rinovirus, virus sincițial respirator, virus parainfluenz, coronavirus, adenovirus, metapneumovirus uman și bocavirus uman (în special la copii) [9-13]. Informațiile statistice privind epidemiologia variază și depind de diverși factori, cum ar fi: B. Metoda PCR, prezența unei epidemii, perioada anului și rata de vaccinare împotriva gripei [14].

Bacteriile atipice precum Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae și Mycoplasma pneumoniae pot provoca bronșită acută, în timp ce agenții patogeni obișnuiți pentru pneumonia dobândită în comunitate sunt destul de rare [2, 15]. Cu toate acestea, este dificil de determinat întinderea exactă a etiologiei bacteriene, deoarece nu a fost efectuat până în prezent niciun studiu cu biopsii sistematice ale mucoasei bronșice.

Ghidul American College of Chest Physicians (ACCP) pentru tuse din 2006 recomandă ca pacienții cu un diagnostic suspect de bronșită acută să nu efectueze culturi de virus de rutină, analize serologice sau examene de spută, deoarece acestea rareori conduc la un diagnostic de patogen în practica clinică [16] . Liniile directoare ACCP au fost criticate deoarece se bazează „mai mult pe opinie decât pe dovezi”, dar reprezintă totuși o recomandare pragmatică pentru diagnosticul și tratamentul tusei de diferite origini [17, 18].

Diagnosticul și diagnosticul diferențial

Bronșita acută este diagnosticată clinic atunci când există o tuse bruscă uscată sau productivă, fără dovezi de pneumonie, bronșiolită, astm acut, exacerbarea BPOC, bronșiectazie sau răceală necomplicată.

Pneumonia este în mare parte exclusă dacă următoarele elemente clinice nu sunt prezente:

Ritmul cardiac> 100/min
Rata respiratorie> 24/min
temperatura corpului măsurată oral> 38 ° C
Examenul pulmonar cu dovezi ale consolidării parenchimatoase focale precum B. zgomote respiratorii crescute, bronhofonie (să șoptească „66”), egofonie (pacientul spune „e”, unul auscultă „a”), zgomote zgomotoase („zgomote zgârieturi”) și prospețime vocală tactilă crescută (spuneți cu voce tare „99”) 19].

O excepție este tusea acută la pacienții vârstnici. Pneumonia se manifestă adesea la grupa de vârstă peste 75 de ani, fără simptome și semne clinice caracteristice. De exemplu, într-un studiu al pneumoniei dobândite în comunitate, doar 30% dintre pacienți au avut o temperatură corporală peste 38 ° C și 37% au avut tahicardie (ritm cardiac> 100/min) [20].

În bronșiolitele acute și astmul acut și exacerbările BPOC, tusea poate fi asociată cu respirație șuierătoare, fluierat, tahipnee, dispnee, hipoxemie și tulburări de ventilație obstructivă. Pacienții cu BPOC și bronșită cronică au tuse cu spută în majoritatea zilelor timp de cel puțin trei luni pe an timp de doi ani consecutivi [21]. Cu bronșiectazii există o dilatare permanentă a căilor respiratorii cu o tuse productivă cronic [22].

Testarea tampoanelor nazofaringiene sau a aspiraților utilizând PCR multiplex pentru viruși și bacterii atipice este o metodă eficientă, dar costisitoare, a cărei importanță este controversată în diagnosticul ambulator și ar trebui clarificată în continuare în studiile viitoare [23 - 25].

Strategia de tratament

Antibioticele numai în cazuri excepționale

Deși terapia antimicrobiană nu este recomandată pentru bronșita acută necomplicată, studiul lui Linder și colab. până la 80% dintre pacienți iau încă antibiotice [26]. Majoritatea studiilor care au examinat eficacitatea antibioticelor au arătat, în general, o ușoară reducere a duratei simptomelor, care, totuși, nu a fost de multe ori relevantă din punct de vedere clinic [27 - 29].

O excepție importantă este o infecție cu Bordetella pertussis, în care tratamentul imediat cu antibiotice cu un macrolid (dacă este contraindicat trimetoprim/sulfametoxazol) reduce riscul de infecție și, probabil, scurtează durata simptomelor dacă este utilizat la timp. Prin urmare, toate cazurile de tuse convulsivă trebuie tratate cu un macrolid și izolate timp de cinci zile. În cazul infecțiilor cu Mycoplasma pneumoniae și Chlamydia pneumoniae, nu este clar dacă terapia cu antibiotice are o influență semnificativă asupra evoluției naturale a bolii. Liniile directoare ACCP din 2006 recomandă discutarea oricărei decizii medicale de a nu utiliza antibiotice individual cu fiecare pacient, deoarece mulți ar dori tratamentul cu antibiotice (experiență anterioară, așteptări în populație) [16].

Un studiu efectuat pe 4.000 de pacienți cu infecții ale tractului respirator superior a arătat că consultațiile care au condus la prescrierea antibioticelor au durat în medie 14,2 minute comparativ cu cele care nu au condus la prescrierea antibioticelor (15,2 min) [30]. ]. Astfel, aceste date nu susțin opinia larg răspândită că presiunea în timp afectează prescripția antibioticelor în practică.

Cu ajutorul determinărilor procalcitoninei, un marker pentru infecțiile bacteriene, acei pacienți cu tuse și dispnee care nu aveau nevoie de antibiotice ar putea fi identificați în mod fiabil într-un studiu elvețian [31]. Aceste rezultate ar trebui, totuși, confirmate în studii mai ample, în special la pacienții cu suspiciune clinică de bronșită acută.

Agoniști beta-2

Unele studii randomizate, controlate cu placebo, au investigat efectul agoniștilor beta-2 în tratamentul tusei în bronșita acută. În general, pe baza acestor date, utilizarea agoniștilor beta-2 nu poate fi recomandată, cu excepția pacienților selectați cu tulburări de ventilație obstructivă [32 - 35].

Antitusive și mucolitice

Efectul antitusivelor și mucoliticelor nu a fost încă investigat în mod sistematic în studii randomizate și controlate cu placebo la pacienții cu bronșită acută. Datorită efectului lor asupra bronșitei cronice, este posibil un anumit grad de ameliorare a simptomelor în bronșita acută, dar nu este dovedit.

AINS singuri sau în combinație cu antihistaminice au redus severitatea simptomelor (inclusiv tuse) într-un studiu cu voluntari care au fost expuși la rinovirusuri; Cu toate acestea, datele privind bronșita acută obișnuită nu sunt încă disponibile [3 - 37].

Concluzie

Bronșita acută, necomplicată, este o boală autolimitată, în mare parte virală, a căilor respiratorii superioare.
La un pacient cu o infecție respiratorie acută, care se manifestă în primul rând ca o tuse uscată sau productivă care durează mai puțin de trei săptămâni, diagnosticul de bronșită acută trebuie pus numai dacă pneumonia, astmul bronșic acut sau o exacerbare acută a BPOC pot fi excluse au fost.
Culturile de virus de rutină, examinările serologice și analizele de spută nu sunt recomandate în bronșita acută, deoarece agentul patogen este rar identificat.
La pacienții cu tuse productivă acută, pneumonia este în mare parte exclusă dacă ritmul cardiac este sub 100/min, ritmul de respirație este sub 24/min și temperatura corpului măsurată pe cale orală este sub 38 ° C, iar examenul pulmonar nu prezintă dovezi clinice ale consolidării parenchimatoase focale.
La pacienții mai în vârstă, totuși, pneumonia poate fi oligosimptomatică și este cel mai important diagnostic diferențial față de bronșita acută.
Utilizarea de rutină a antibioticelor nu este recomandată în bronșita acută.
În cazul tusei convulsive (Bordetella pertussis), pe de altă parte, sunt indicate tratamentul antibiotic precoce și izolarea de cinci zile. Acest lucru reduce riscul de infecție și scurtează durata simptomelor.
Datorită lipsei actuale de date, nu se poate recomanda utilizarea de rutină a antitusivelor, AINS, antihistaminice și beta-2 agoniști pentru tratamentul bronșitei acute.
Cu toate acestea, pacienții cu o tulburare de ventilație obstructivă asociată pot beneficia de agoniști beta-2.

Reeditare aprobată și editată din Ars medici 2/2009

Publicat în: Medicul generalist, 2010; 32 (19) paginile 16-21