Diagnosticul și terapia limfedemului secundar rămân nesatisfăcătoare
Lulay, Gerd R.
Un număr mare de cazuri neraportate de bolnavi limfologici este încă viața de zi cu zi.
Limfedemul este încă insuficient perceput. În general, există un număr mare de cazuri nedeclarate de persoane afectate. Ca parte a studiului venei Bonn din 2003, incidența limfedemului la 1,5% dintre persoanele testate a fost determinată ca un diagnostic secundar, ca să spunem așa. Proiectat, acest lucru va afecta o populație de 1,8 milioane de oameni din Germania.
Boala și sechelele ei au fost subestimate până în prezent. Costurile de urmărire sunt adesea foarte mari și pot duce la dizabilități în etapele ulterioare. Următoarea este o prezentare generală a limfedemului entității.
Spre deosebire de primar, limfedemul secundar apare ca urmare a altor boli. Acestea apar mult mai frecvent decât limfedemul primar, care este considerat inerent. Caseta oferă o imagine de ansamblu asupra genezei limfedemului.
Limfedemul secundar joacă un rol important în oncologie în special. Acestea apar încă mai frecvent în cancerul de sân și după operații pe abdomenul inferior, de exemplu cancerul ovarian și de prostată și alte operații tumorale în bazin. Factorul decisiv aici sunt ganglionii limfatici eliminați, care determină întinderea limfedemului secundar, care poate apărea chiar și după mulți ani (1).
Clasicul este limfedemul după terapia cancerului de sân, care apare încă la până la o treime din pacienți. După prostatectomia radicală în legătură cu disecția ganglionară inghinală și radiația inghinală, un procent ridicat (66%) dezvoltă limfedem secundar al piciorului (2). În general, întinderea demei depinde de stadiul tumorii, radicalitatea și numărul de ganglioni limfatici eliminați. Vârsta scăzută a pacientului și greutatea corporală ridicată sunt, de asemenea, considerați factori de risc (3).
În contextul diferitelor studii, demasele pot fi găsite până la 44% după mastectomie cu disecție a ganglionilor limfatici axilari și după biopsii ale ganglionilor santinela în 22% din cazuri. Un port venos după intervenția chirurgicală a sânului pe aceeași parte a cauzat limfedem la braț în 3,6% din cazuri, după ce brațul a fost anterior normal (4). Riscul de limfedem la braț crește de 2,4 ori cu radioterapia simultană (5). O reapariție a limfedemului după un interval liber poate indica o tumoare recurentă (6).
Cauzele tipice ale limfedemului postterapeutic al extremităților inferioare sunt prostatectomia cu limfadenectomie pelviană radicală, implantarea semințelor și radioterapia percutanată, dar și carcinoamele vezicale și rectale, limfoamele Hodgkin sau non-Hodgkin. Într-o observație de urmărire cu câțiva pacienți (n = 20), limfedemul a apărut la 45% după terapia oncologică combinată de prostată. Într-un alt studiu, limfedemul picioarelor a fost găsit la 28% dintre pacienții tratați oncologic cu cancer vulvar (7).
Edemul facial postoperator după operații oncologice a fost observat și în zona capului și gâtului. În diferite studii, edemul facial a fost observat în 30-60% din cazuri după disecția gâtului pe două fețe (8).
Diagnosticul de bază constă în anamneză, inspecție și palpare
În acest context, pare cu atât mai important să se diagnosticheze limfedemul într-un stadiu incipient. Diagnosticul de bază constă în anamneză, inspecție și palpare a pielii. În plus, ar trebui efectuată o măsurare a circumferinței și o documentare foto a regiunilor corpului afectate. Din punct de vedere anamnestic de o importanță deosebită este colectarea anamnezei familiale privind limfedemul primar și bolile concomitente interne care pot fi asociate cu ema (în special insuficiență cardiacă și renală, deficit de proteine, dema indusă de medicamente).
Un semn clinic important este așa-numitul semn Kaposi-Stemmer cu degetele de la picioare și pielea celui de-al doilea deget nu poate fi ridicat. Cu toate acestea, lipsa semnului Kaposi-Stemmer nu exclude limfedemul.
Diagnosticul primar bazat pe dispozitiv include examinarea cu ultrasunete - sonografia udem. Deși acest lucru este utilizat în mod obișnuit în diagnosticul limfedemului, există încă o lipsă de studii bazate pe dovezi. Nicio modificare sonografică nu poate fi găsită în etapa 0. În stadiul I, sonografia prezintă dovezi ale lichidului interstițial, care, totuși, nu pot fi descrise ca limfedem tipic. Începând cu stadiul II, există modificări sonografice secundare cu îngroșarea cutisului și a subcutanatului, precum și compresibilitatea redusă a țesutului. Pentru aceasta este necesar un traductor de înaltă rezoluție.
La fel ca înainte, standardul de aur al echipamentelor de diagnostic este scintigrafia limfatică funcțională, care este o metodă de diagnostic standardizată pentru evaluarea capacității de transport limfatic a brațelor și picioarelor în comparație cu un grup standard. Prin administrarea subdermică a unui nanocoloid marcat radioactiv în spatele sau în spatele mâinii, se arată drenajul limfatic al sistemului limfatic superficial și se cuantifică drenajul în ganglionii limfatici regionali. Procedura trebuie utilizată pentru a clarifica umflarea neclară a membrelor. În cazul emasilor unilaterali, latura opusă din punct de vedere clinic poate fi evaluată. Acest lucru este deosebit de important pentru operațiile planificate pe sistemul limfatic.
Pacienții cu umflarea picioarelor apar din nou și din nou în camera de urgență cu diagnosticul suspect de tromboză venoasă acută. După un scurt istoric și examinare, acest diagnostic poate fi de obicei respins rapid. Pentru diagnostic diferențial, simptomele corespunzătoare sunt indicate în tabel.
Standardul de aur al terapiei pentru limfedem este terapia conservatoare sub formă de terapie fizică decongestivă complexă (KPE). Acest lucru se poate face în ambulatoriu în peste 90% din cazuri și constă din:
- drenaj limfatic manual (MLD),
- Bandaj de compresie,
- Terapie de exerciții în compresie și
- Ingrijirea pielii.
KPE are loc în doi pași.
În primul rând, un MLD trebuie efectuat în cel mai scurt timp posibil (de exemplu, de 5 ori pe săptămână) în practici de fizioterapie instruite corespunzător și certificate, urmate de un bandaj de compresie cu mai multe straturi, care trebuie aplicat în mod consecvent după fiecare tratament și care este cel mai bine lăsat peste noapte. Presiunea de contact în zona picioarelor trebuie să fie de 50-60 mmHg. Seturile cu bandaje cu întindere scurtă și materiale de căptușire care au fost deja pregătite de diferiți producători sunt disponibile ca materiale de îmbrăcăminte. Acestea sunt disponibile pentru prescripție medicală.
Această primă fază a KPE este, de asemenea, cunoscută sub numele de faza de decongestionare și trebuie prescrisă de medic folosind rețete special completate. Faza de decongestionare ar fi trebuit apoi să aibă succesul dorit în 2-4 săptămâni.
Dacă succesul terapiei este întârziat aici, intensitatea și calitatea KPE ar trebui verificate.
A doua fază ulterioară a KPE este faza de întreținere, în care succesul tratamentului obținut de MLD urmează să fie menținut pe termen lung prin intermediul ciorapilor tricotați corespunzători - prescriși și adaptați individual. Această ciorapă poate fi, de asemenea, complet prescrisă și se face de obicei de două ori pe an cu ciorapi alternativi. Dacă dimensiunile circumferențiale se modifică la scurt timp, există o opțiune imediată de a prescrie un butuc modificat.
Numai cu această schemă de tratament strictă este posibilă tratarea permanentă a limfedemului cronic avansat pentru a preveni deteriorarea consecințelor, cum ar fi ulcerele cronice ale piciorului, modificări severe ale pielii (de exemplu, papilomatoze) și erizipel. O colaborare interdisciplinară între partenerii de terapie implicați - medic, kinetoterapeut și magazin medical - este o condiție prealabilă pentru o terapie de succes.
Dacă apar cursuri rezistente la terapie sau dacă comorbiditățile relevante nu permit regimului ambulatoriu să aibă succes, în cazuri severe există posibilitatea în câteva clinici limfatice din Germania de a efectua KPE în condiții de internare. Aici trebuie să aibă loc o consultare strânsă cu asigurătorii de sănătate.
Procedurile chirurgicale pentru restabilirea sistemului limfatic în centre selectate sunt posibile numai în cazuri excepționale.
Situația de aprovizionare pentru pacienții limfologici trebuie privită și astăzi ca dezolantă. Cunoașterea științifică a acestor boli este în creștere, dar în multe cazuri rămâne rudimentară în practica zilnică a colegilor.
Deoarece limfologia este un subiect interdisciplinar, există o lipsă de strategii de tratament cuprinzătoare. Percepția câmpului, precum și ocuparea cu subiectul au crescut totuși puternic în ultimii ani. Prin urmare, este necesară o pregătire cuprinzătoare în domeniu (9). Un pas important a fost făcut cu stabilirea unei denumiri suplimentare „limfologie” în Asociația Medicală din Westfalia-Lippe.
Pe baza datelor din raportul GEK privind ajutoarele terapeutice și medicale din 2008 și din BEK/GEK din 2014 (10, 11), trebuie precizat că îngrijirea adecvată a bolnavilor limfologici, în ciuda costurilor suplimentare, este de numai 30 % cu cancer de sân (compresie și MLD) și 40% cu ulcer la nivelul picioarelor are loc printr-o terapie de compresie adecvată (9, 12).
Majoritatea pacienților pot fi tratați în ambulatoriu. Aici, calitatea KPE trebuie asigurată și verificată prin căi de tratament direcționate, de asemenea, în ceea ce privește complianța pacientului. O asigurare a calității online ar fi o opțiune, de asemenea, pentru cartografierea comparabilității și a raportului cost-beneficiu.
Trebuie create sau extinse unități de internare care se concentrează pe aceste imagini clinice într-o manieră extrem de profesională. În mod inevitabil, trebuie să urmeze o remunerație corespunzătoare pentru terapiile care necesită foarte multă muncă. În plus, există o lipsă de codificare ICD cuprinzătoare și, prin urmare, de documentație clinică, deși acest lucru urmează să fie adaptat în mod corespunzător începând cu 2017. ▄
Dr. med. Gerd R. Lulay
Clinica de chirurgie vasculară și endovasculară - Flebologie - Limfologie, Spitalul Mathias, Rheine
Declarație privind conflictul de interese: Autorul acordă taxe de curs de la medi.