Dilatarea pielocaliculară la atitudinea practică a nou-născuților pentru medicul pediatru - Revue Médicale

rezumat

Se estimează că aproximativ 1% dintre fături au dilatarea tractului urinar în timpul sarcinii. Mai mult de jumătate din aceste dilatații pielocalice prenatale dispar spontan. Stenozele joncțiunii pielo-ureterale, refluxul vezico-ureteral și mega-ureterele reprezintă celelalte 50%. Dilatarea anteroposterioră a bazinului> 8 mm între 20 și 30 de săptămâni de amenoree sau> 10 mm după 30 de săptămâni de amenoree, ar trebui să conducă, în perioada postnatală, la o evaluare radiologică (SUA, CUM) și scintigrafică (în cazuri de și/sau patologie obstructivă progresivă). Fiecare copil va beneficia de profilaxie cu antibiotice. Abordarea conservatoare sau, dimpotrivă, chirurgicală trebuie decisă între nefrologi și urologi pediatrici, în funcție de evoluția clinică și radiologică.

Introducere

Dilatarea pielocaliculară (CPD) este cea mai frecventă anomalie congenitală detectată prin ultrasunete în perioada prenatală. Descoperit în aproximativ 1% din toate sarcinile, acesta reprezintă 50% din toate anomaliile detectate la făt. 1 Progresele ecografiei obstetricale au revoluționat managementul nou-născuților cu uropatie obstructivă. Până acum câțiva ani, diagnosticul unei malformații obstructive urinare se făcea numai după complicații majore, uneori letale (uro-sepsis, masă abdominală, insuficiență renală precoce). Datorită diagnosticului prenatal, medicul nu numai că poate investiga și se poate referi la nou-născuții specialiști cu DPC severă și confirmată, dar se confruntă și cu o cohortă întreagă de nou-născuți cu o dilatare minoră a arborelui urinar, inclusiv semnificația și managementul postnatal. controversat și din acest motiv dificil.

Cauzele dilatației pielocaliculare prenatale

Cauzele CPP prenatale sunt descrise în Tabelul 1. Trebuie menționate două aspecte: mai mult de 50% din CPP descoperit în perioada fetală dispare și corespunde refluxului vezico-ureteral probabil (VUR) sau stenozei fătului. joncțiunea ureterală (SJPU) s-a rezolvat spontan. Probabilitatea dispariției CPD în perioada postnatală este proporțională cu gradul de dilatație prenatală. 2 Dimpotrivă, persistența sa mărturisește o malformație urologică gravă. Este puțin probabil ca o dilatație mai mare de 10 mm a bazinului în măsurarea anteroposterioră (AP) să dispară și deseori corespunde unei patologii obstructive caracteristice. 3

atitudinea

Consecințele celulare și moleculare asupra dezvoltării rinichiului unei obstrucții a fluxului de urină

Perioada prenatală

Imagistica în perioada prenatală

Rinichii sunt vizibili din săptămâna 17-18 de gestație. Cu toate acestea, având în vedere dimensiunea redusă a organelor, pot fi detectate numai malformații grave, cum ar fi agenezia renală sau CPP masiv. Cel mai bun moment pentru diagnosticarea uropatiilor malformative/obstructive este după a 30-a săptămână de gestație. Din acest moment, caliciile și pelvisul nu ar trebui să fie vizibile. Gradul CPP prenatal este clasificat în funcție de aspectul ecografic al parenchimului renal și al sistemului pielocaliciel (Society for Fetal Urology grading system) (Figura 1). Luarea în considerare a aspectului parenchimului renal și nu doar a măsurării AP a pelvisului este importantă, deoarece prognosticul final al funcției renale depinde de acesta.

Nu există o definiție unică a CPP în timpul sarcinii, ci mai multe: Blachar și colab. a definit astfel o CPD atunci când diametrul AP al bazinului renal este egal sau mai mare de 9 mm. 8 Grignon și colab. au analizat 34.000 de ecografii obstetricale (după douăzeci de săptămâni de gestație) și au constatat că un diametru AP al pelvisului renal M 10 mm sau caliectazie progresivă, au fost semne radiologice predictive ale CPP în perioada postnatală. 9 În practică, păstrăm următoarele puncte:

* o măsurare AP a pelvisului renal

* o dilatare AP a pelvisului renal între 5 și 10 mm, sau gradul I sau II clasificat în conformitate cu SFU, este considerată ca dilatare moderată;

* o dilatare AP a pelvisului renal M 10 mm, sau clasificată SFU III sau IV, este considerată ca dilatare semnificativă.

Detectarea prenatală a DPC permite:

* screening pentru orice anomalii asociate;

* inițierea profilaxiei antibiotice de la naștere;

* inițierea rapidă a examenelor uro-radiologice în perioada postnatală;

* o posibilă intervenție urologică în uter.

Factorii de prognostic prenatal al insuficienței renale în perioada postnatală sunt după cum urmează:

* displazie renală, caracterizată prin constituirea anormală a blastemului renal și o reducere a numărului de nefroni funcționali. Se obiectivează prin hiperogenicitate renală, dediferențierea cortico-medulară și apariția chisturilor renale corticale;

* dilatare majoră a bazinului, mai mare de 20 mm de la a 30-a săptămână de gestație;

* aceste semne de displazie renală se găsesc în timpul dilatării masive SFU III sau IV.

Estimarea funcției renale fetale

Estimarea funcției renale fetale ar avea avantajul de a permite urologului și/sau obstetricianului să decidă asupra unei posibile întreruperi a sarcinii sau a intervenției in utero, în cazurile de CPD sever cu prognostic renal rezervat nașterii, dar o astfel de estimare rămâne extrem de dificilă. in prezent. Aspectul ecografic al rinichiului fetal (grosimea parenchimului renal, ecogenitatea) este corelat cu funcția renală postnatală, dar această corelație este imprecisă, de departe insuficientă pentru a permite medicului să prezică funcția renală la naștere cu acuratețe sau să justifice o intervenție in utero.

Evaluarea biochimică a urinei fetale reprezintă cea mai fiabilă, deși imperfectă metodă de estimare a calității funcției renale în uter (Tabelul 2). 10 Această examinare necesită o procedură invazivă și, prin urmare, nu este lipsită de toate riscurile. Având în vedere cele câteva indicații pentru o intervenție in utero pentru malformații urologice fetale (vezi capitolul următor și tabelul 3), analiza biochimică a urinei fetale este efectuată doar rareori de către echipele noastre obstetricale.

Intervenții fetale

Intervențiile fetale pentru CPD congenitală sunt în prezent extrem de rare, dintr-o varietate de motive care sunt descrise pe scurt mai jos:

* când dilatarea este clar vizibilă, parenchimul renal prezintă deseori leziuni deja grave; corecția chirurgicală sau ocolirea urinei în uter nu îmbunătățește în niciun fel prognosticul renal pe termen lung;