Dispozițiile planului

Consiliul mixt național

• Despre noi
  • Care-i treaba?
    • Raportul anual al secretarului general 2019-2020
    • Conferința anuală CNM
    • CNM sesiuni de instruire în relațiile de muncă pentru comunitatea RT
    • Recunoașterea CNM
    • Galerie foto
  • Activități în curs ale comitetului
  • Statutele CNM
  • Regulamentele CNM
  • Procesul de co-dezvoltare a CNM
  • Rezultatele CNM pentru angajați
  • Organigrama
  • Membri CNM
  • Declarația valorilor NJC
• Instrucțiuni
• Rată
• Dietele
  • Planul de asigurare pentru invaliditate
  • Planul de îngrijire dentară a serviciului public
  • Planul de asistență medicală pentru serviciul public
• Coordonatori
• Plângeri
  • Decizii de cercetare
  • Notificare informativă - Modificări ale practicilor de plângere ale NJC
  • Instrucțiuni
  • Procesul și procedura de plângere
• Mai mult
  • Publicații
    • Comunicate de presă CNM
  • CCPS
  • Conexiuni

Creanțe

Administratorul trebuie să primească creanțe în termen de 12 luni din anul calendaristic în care a fost efectuată cheltuiala. Cererile depuse după acest termen vor fi respinse, cu excepția cazului în care depunerea lor tardivă se datorează unor circumstanțe incontrolabile, cum ar fi incapacitatea medicală sau psihologică. Cu alte cuvinte, nerespectarea unei reclamații în perioada de 12 luni următoare anului calendaristic în care se efectuează cheltuiala nu o face invalidă dacă, în opinia administratorului, nu a fost posibil în mod rezonabil. Să o prezentați în acest termen, cu condiția să fie depusă în termen de 18 luni de la anul calendaristic în cauză. Cu excepția cazului de incapacitate medicală sau psihologică, administratorul nu are puterea de a prelungi termenul de depunere a unei cereri.

Pentru a lua în considerare solicitările, administratorul poate solicita facturi detaliate pentru costurile spitalului, medicamentele, echipamentele sau tratamentul stomatologic, precum și o declarație completată de medic sau orice alt practicant care a tratat pacientul. Persoană protejată sau orice alte informații care ei cred că este necesar pentru studiul lor. Dovezile care susțin reclamația sunt furnizate pe cheltuiala persoanei care o formulează.

Apeluri

Atunci când abonatul nu acceptă o decizie a administratorului și dorește o revizuire a dosarului său, el poate cere administratorilor, care au deplină discreție să ia o decizie ținând seama în mod corespunzător de circumstanțele cazului și de prevederile planului. Cu toate acestea, subscriitorii ar trebui să se străduiască să epuizeze toate căile de atac cu administratorul înainte de a face apel la administratori, întrucât administratorii își rezervă dreptul de a refuza să anuleze decizia lor în caz de apel. Procesul de apel este ultimul nivel de revizuire a PSHCP.

Contestațiile trebuie depuse în termen de un an de la trimiterea de către administrator a unei explicații a beneficiilor plătibile în cadrul soluționării cererii.

Plata prestațiilor

Administratorul rambursează cheltuielile eligibile suportate abonatului atunci când primește dovada că persoana protejată în cauză le-a plătit. Suma rambursată este calculată în conformitate cu prevederile Prezentării generale a cheltuielilor maxime eligibile și a aplicării deductibilei anuale, precum și a coasigurării, dacă este cazul.

Pentru a determina suma de plătit, totalul cheltuielilor eligibile solicitate sunt calculate după cum urmează:

1. se stabilesc costurile maxime eligibile;
2. deductibilă, care trebuie atinsă în fiecare an calendaristic, se scade din această sumă;
3. se scade coasigurarea.

Franciza

Există o deductibilă minimă pentru fiecare an calendaristic; numai cheltuielile eligibile suportate în plus față de această deductibilă în cursul anului pot fi rambursate în condițiile prestației extinse de sănătate, cu excepția prestației de călătorie de urgență și a prestației de asistență de călătorie de urgență, pentru care nu există nicio deductibilă. Deductibilul anual este de 60 USD de persoană. Dacă abonatul beneficiază de acoperirea familiei, dar numai unul dintre membrii familiei suportă cheltuieli eligibile în cursul anului calendaristic, deductibilă anuală de 60 USD se aplică acestor cheltuieli. Atunci când sunt suportate cheltuieli eligibile pentru mai mulți membri ai familiei într-un an calendaristic, deductibilul combinat pentru toți membrii familiei este de 100 USD.

---