Endometrioză - Clinica Bielefeld

Filozofia
Endometrioza este o afecțiune care nu se știe de ce apare, cât durează și când terapia este completă. În consecință, abordarea terapiei este, pe de o parte, consecvent - în cadrul operației - pe de altă parte, prudentă atunci când vine vorba de terapia medicamentoasă.

definiție
Endometrioza este înțeleasă a fi apariția heterotopică (= non-locală, aici: în afara cavității uterine) a țesutului care este similară cu mucoasa uterină normală (endometru) în structură și funcție. Similitudinea funcțională înseamnă că endometrioza este, de asemenea, supusă modificărilor hormonale ale ciclului. Endometrioza este un proces dependent de hormonul sexual. Influența estrogenului duce la răspândirea bolii, în timp ce lipsa estrogenului duce la regresie. În principiu, endometrioza poate apărea pe toate structurile din întreaga cavitate abdominală. În funcție de localizarea infestării, se face distincția între formele genitale (uter, trompele uterine, ovarele, structurile de susținere ale uterului, peritoneul, vezica urinară, spațiul dintre rect și vagin etc.) și formele non-genitale (intestin, buric, ureter). Implicarea plămânilor a fost de asemenea descrisă.

frecvență
Endometrioza apare aproape exclusiv la femeile cu maturitate sexuală. Nu apare niciodată înainte de pubertate și este rar după menopauză (postmenopauză). Două treimi din toți pacienții au vârsta sub 35 de ani și 10% au vârsta sub 20 de ani. Vârful de frecvență este la vârsta de 30 de ani. Boala afectează aproximativ 5-10% din populația feminină, jumătate dintre cei afectați fiind lipsiți de simptome. Dar: fiecare secundă până la a treia femeie cu o dorință neîmplinită de a avea copii este un purtător de endometrioză. Acumularea familială de șapte ori dovedește că și factorii genetici joacă un rol. Există, de asemenea, diferențe etnografice. Asiaticii sunt de două ori mai predispuși să se îmbolnăvească decât central-europenii, în timp ce africanii sunt afectați de o dată și jumătate mai des.

cauzele
Cauza endometriozei este în cele din urmă încă neclară. În prezent sunt discutate trei posibile cauze:

1. Teoria transplantului:
Conform teoriei transplantului, originea se află în țesutul endometrial. Celulele endometriale ajung în alte locații fiind transportate sau invadate. Acest lucru se poate face în mai multe moduri:

Răspândit prin sângele menstrual:
În cazul retrogradului, adică Cu menstruația înapoi, sângele menstrual trece prin trompele uterine în abdomen. În acest proces, celulele endometriale respinse sunt transportate. Cu toate acestea, nu este sigur că aceste celule respinse sunt încă în măsură să crească. La femeile „sănătoase”, fără predispoziție la endometrioză, aceste celule sunt recunoscute și distruse de sistemul imunitar. La femeile cu endometrioză, apărarea imunitară celulară afectată pare să permită implantarea și creșterea celulelor endometriale. Cu toate acestea, apărarea imună redusă poate fi și rezultatul unei endometrioze existente.

Răspândit prin sistemul vascular:
Celulele endometriale pot ajunge, de asemenea, în orice parte a organismului prin sânge și/sau sistemul limfatic (de exemplu, creier, plămâni). Cu toate acestea, această formă de răspândire este probabil o excepție. Antrenarea mecanică a celulelor endometriozei poate apărea în operații în care cavitatea uterină este deschisă (de exemplu, endometrioză în peretele uterin, endometrioză după o intervenție chirurgicală uterină sau în cicatrice perineală sau cezariană). Căptușeala uterină crește în mușchiul uterin sau în trompele uterine prin răspândire directă (invazie). Această invazie este posibilă prin capacitatea celulelor endometriale de a pătrunde în fisuri în țesut. Prin aspirație, ca rezultat al „mișcărilor de supt” ale trompelor uterine și ale uterului chiar înainte de ovulație, celulele endometriale pot fi transportate prin trompele uterine în cavitatea abdominală sau ovare (de exemplu, „chisturile de ciocolată” ale ovarului se pot dezvolta în acest mod).

2. „Teoria metaplaziei”:
Conform teoriei metaplaziei, țesutul deja creat la făt este transformat în țesut endometrial la vârsta adultă. Acest lucru explică dezvoltarea endometriozei rectovaginale (endometrioză între rect și vagin).

3. Combinația dintre transplant și teoria metaplaziei:
Conform acestei teorii, celulele endometriale deplasate întâlnesc celule imature și declanșează conversia în țesut endometrial. Probabil adevărul stă în această teorie a combinației.

reclamații
Gradul bolii nu este adesea proporțional cu simptomele. Descoperirile extinse cauzează adesea disconfort, dimpotrivă, chiar și cele mai mici focare pot provoca dureri severe. Principalul simptom al endometriozei este durerea severă care începe înainte sau cu perioada menstruală (dismenoree). Adesea, totuși, femeile se plâng și de durerile pelvine care nu au legătură cu menstruația, de ex. Dispareunie (= durere în timpul actului sexual) și dureri de spate. Pot apărea tulburări de sângerare de tot felul, cum ar fi pete premenstruale. Dacă peretele vezicii urinare este afectat, pot apărea probleme de urinare. Simptomele depind de localizarea focarelor endometriale. Simptomele endometriozei sunt legate în cea mai mare parte de ciclul lunar. Toate simptomele și afecțiunile lunare sunt suspecte de endometrioză.

diagnostic
Endometrioza nu este adesea recunoscută imediat. În timpul examinării vaginale, medicul ginecolog experimentat poate identifica bucăți îngroșătoare și dureroase în abdomen. Focurile endometriale pot fi rareori vizibile în vagin. În laparoscopie, insulele și cuiburile modificate ale țesuturilor sunt clasificate de chirurgi experimentați. O indicație indirectă poate fi modificările chistice pe și în ovar. Chisturile endometriozei de pe și în ovar pot atinge o dimensiune de peste 10 cm. Lichidul care a fost sângerat se îngroașă și formează ceea ce este cunoscut sub numele de "chisturi de ciocolată sau gudron". Se poate face un diagnostic fiabil cu o probă de țesut (biopsie): endometrioza poate fi confirmată sau exclusă doar printr-o examinare a țesutului (histologie).

Endometrioza peritoneului (peritoneu)
Această formă de endometrioză se găsește adesea în spațiul Douglas (spațiul dintre rect și vagin) și pe peretele vezicii urinare. Pacienții au de obicei reclamații mici sau deloc. Metoda de alegere este coagularea (distrugerea prin electrocauterizare sau laser) sau excizia focarelor prin laparoscopie.

Endometrioza uterului (adenomioza uterina)
Această formă apare mai ales în secolele IV-V. Deceniu în urmă. Simptomele sunt sângerări menstruale crescute (hipermenoree) sau sângerări menstruale crescute și prelungite (menoragie), un uter mărit și durere în timpul menstruației (dismenoree). Dacă neregulile menstruale nu se ameliorează pe o pastilă anti-ovulatorie (pilula), ar trebui luată în considerare intervenția chirurgicală. Este adesea posibilă și o operație de conservare a uterului.

Endometrioza trompelor uterine, sterilitate
Dacă endometrioza este localizată în trompa uterină, este adesea distrusă ireversibil. Rezultatul este sterilitatea. Dar și focarele îndepărtate provoacă sterilitate printr-o tulburare imunologică. Terapia cu sterilitate chirurgicală este dificilă, deoarece deschiderea chirurgicală a trompelor uterine este de obicei nereușită. Dacă pacientul dorește să aibă copii, după îndepărtarea chirurgicală a tuturor focarelor vizibile, dacă este posibil, luați în considerare inseminarea artificială. Fertilizarea in vitro și transferul de embrioni (fecundare artificială cu FIV) oferă oportunități bune

Endometrioza ovariană
Cele mai frecvente chisturi ale endometriozei se găsesc aici. Cauza este adesea un mic punct focal endometrial în ovar, care sângerează cu fiecare perioadă menstruală și astfel atinge o dimensiune mare în timp, fără ca sângele să poată scurge din chist. Așa-numitele „chisturi de ciocolată sau gudron” apar atunci când conținutul chistului se îngroașă. Se pot forma adeziuni. Exfolierea chistului prin laparoscopie este tratamentul la alegere; ovarul și aderențele sale trebuie rareori îndepărtate.

Endometrioză rectocervicală (spațiu între rect și colul uterin)
Această formă de endometrioză provoacă aderențe și întăriri puternice cu disconfort sever: durere în timpul menstruației, durere în timpul actului sexual și durere în timpul mișcărilor intestinale. Droguri, de ex. Hormonii sunt de puțin ajutor, de aceea îndepărtarea chirurgicală este recomandată în aceste cazuri.

Endometrioză în afara abdomenului inferior
Simptomele depind de locație. Dacă intestinul este afectat, scaunul poate fi sângeros, dacă apare în vezica urinară, poate exista sânge în urină și, dacă plămânii sunt implicați, sângele poate fi în spută. Se observă că sângerarea este legată de perioada menstruală. Durerea ciclică de umăr poate fi observată din nou și din nou, ceea ce sugerează un atac asupra diafragmei. Acești pacienți pot fi ajutați foarte bine printr-o operație adecvată.

Nu există tratament cauzal pentru endometrioză, deoarece originea sa este încă necunoscută. Dovezile endometriozei prin laparoscopie și probă de țesut nu reprezintă un motiv pentru tratament chirurgical sau medical. Endometrioza fără simptome necesită doar controale ginecologice, dar fără tratament.

Cu toate acestea, dacă endometrioza se plânge, dureri abdominale cronice sau alte simptome, cum ar fi B. cauzează tratamentul sterilității este necesar. Deoarece endometrioza este o boală benignă (riscul de degenerare este mult sub 1%), tratamentul se bazează în principal pe simptome, cu endometrioză avansată, severă, care este întotdeauna asociată cu inflamația însoțitoare și cicatricile țesuturilor, ar trebui tratate ca o chestiune de principiu. Cea mai simplă formă de tratament este simptomatică. Aceasta înseamnă că simptomele, adică durerea, sunt tratate. Sunt utilizate analgezice, inhibitori ai sintezei prostaglandinelor și gestageni cu doze mici (hormon galben al corpului: progesteron).

Terapia operativă pentru endometrioză
Terapia chirurgicală are ca scop îndepărtarea completă a țesutului modificat (focare de endometrioză, chist de endometrioză, cicatrici și aderențe) cât mai mult posibil prin laparoscopie. Deoarece diagnosticul necesită deja o laparoscopie, o îndepărtare completă a tuturor focarelor vizibile se efectuează de obicei ca parte a acestei prime operații. Astfel, operația este întotdeauna primul pas în tratamentul endometriozei. Avantajul constă în sustenabilitatea succesului terapiei și evitarea efectelor secundare ale terapiei hormonale. Dezavantajul tratamentului chirurgical este că numai focarele vizibile și palpabile pot fi îndepărtate. Implanturile microscopice de endometrioză pot fi trecute cu vederea, la fel ca focarele și focarele din alte sisteme de organe care cresc adânc în țesut. Laparoscopia oferă avantajul măririi, deoarece optica endoscopică mărește de până la 7 ori, dar chiar și cele mai mici reziduuri pot crește în timp sub influența excreției hormonului ciclic și pot provoca simptome în creștere.

Terapia hormonală
Terapia hormonală este o altă abordare și suprimă formarea de estrogen în ovar. Avantajul tratamentului hormonal este că, spre deosebire de intervenția chirurgicală, afectează toate, indiferent cât de mici sunt focarele endometriale. Dezavantajul este că este plictisitor și are efecte secundare. Până în prezent nu există nicio substanță care să poată vindeca definitiv endometrioza. Toate metodele de tratament hormonal suprimă secreția ciclică (pe un ciclu lunar) de estrogeni ovarieni. Nu există perioadă menstruală (amenoree) și după câteva luni endometrioza regresează. În plus față de focarele endometriale, endometrul, membrana mucoasă normală din uter, se retrage (atrofie). Efectul este limitat în endometrioza avansată, deoarece chisturile ovariene, aderențele și cicatricile, precum și endometrioza rectovaginală (între rect și vagin) nu răspund la tratamentul hormonal. Similar cu „pilula”, există diferite amestecuri de hormoni care sunt folosiți.

Terapia cu estrogen-progestin
Administrarea combinată de estrogen și progestin (pilule contraceptive) duce la suprimarea continuă a funcției ovariene. Deși această terapie are mai puțin succes decât agoniștii de danazol sau GnRH în ceea ce privește suprimarea și regresia endometriozei, „pastilele” sunt de obicei foarte bine tolerate și reduc rata la care evoluează boala. Durerea care apare în timpul perioadei este de obicei mai puțin severă și mai suportabilă.

Progestine
Progestogenii fără administrare de estrogen sunt mai puțin eficienți în suprimarea funcției ovariene decât în combinație. Regresia endometriozei realizată este mai mică decât în cazul terapiei cu danazol sau așa-numiții agoniști GnRH. Progestogenii sunt bine eficienți în tratarea durerii asociate endometriozei. Efectele secundare sunt din ce în ce mai puține decât în cazul tratamentului combinat estrogen/progestin: se observă sângerări intermenstruale, creștere în greutate, cefalee, greață, dispoziție depresivă, acnee și/sau piele și păr gras.

Danazol
Danazol este un hormon sintetic. Se leagă de receptorii de androgeni și progesteron (locurile de legare a hormonilor) și astfel blochează legarea hormonilor proprii ai corpului. Danazol inhibă eliberarea hormonilor, influențează și funcția imunitară și este eficient în tratarea simptomelor. Danazol nu este eficient pentru tratamentul chisturilor mai mari ale endometriozei din ovare. Efectele secundare sunt în principal o creștere a poftei de mâncare și a greutății (3 până la 5 kg). Efectele secundare androgene, adică masculinizante, sunt acneea, pielea și părul gras, și rareori creșterea părului masculin. Într-o măsură mai mică, pot exista contracții ale sânilor, bufeuri și alte simptome, cum ar fi menopauză, pierderea libidoului, schimbări de dispoziție și iritabilitate. Efecte secundare generale: crampe musculare și durere, edem (acumulare de apă) și/sau cefalee. Riscul de ateroscleroză (calcificare vasculară) este crescut.

Simptomele se repetă în 20 până la 40% din cazuri în decurs de 5 ani de la tratamentul chirurgical cu endometrioză. Endometrioza este o boală cronică cu recidive. Doar cu retragerea completă a estrogenului se poate realiza pe termen lung eliberarea de simptome și regresia bolii. Îndepărtarea bilaterală a ovarelor - cu sau fără îndepărtarea uterului - este singurul principiu care protejează împotriva recăderii. Acest tratament radical, castrant, este considerat ca o ultimă soluție numai dacă boala reapare și este asociată cu simptome corespunzătoare în celelalte organe abdominale, cum ar fi intestinele și vezica urinară.

Endometrioză și sterilitate
Endometrioza afectează aproximativ jumătate din toate femeile care nu doresc să aibă copii. Prin urmare, pacienții trebuie informați cu privire la fertilitatea redusă într-un stadiu incipient și discută cu medicul posibilitatea unei sarcini timpurii. Endometrioza este asociată cu o rată crescută de avorturi spontane. Rata avorturilor repetate este, de asemenea, crescută. Dacă femeile rămân fără copii mulți ani, tratamentul chirurgical sau medicamentos pentru endometrioză ușoară nu va fi de obicei suficient pentru a duce la o sarcină. Prin urmare, inseminarea artificială este recomandabilă după o perioadă rezonabilă de așteptare.