Evaluarea căilor respiratorii la copii - Swiss Medical Review
rezumat
Patologiile căilor respiratorii (AV) la copii se manifestă cel mai adesea printr-o obstrucție. Aceasta este o problemă relativ comună cu care se poate confrunta orice practicant. Spectrul patologiilor este larg, acoperind defecte congenitale, cum ar fi infecții, traume și tumori. Cea mai frecventă patologie a AV crescut la sugari este laringomalacia. La copiii de 2 până la 7 ani, hipertrofia adeno-amigdaliană este de departe cea mai frecventă cauză a patologiei AV. Istoricul și examinarea fizică ajută la evaluarea gravității situației, ghidează diagnosticul și decid când să trimită pacientul la un specialist. Endoscopia este testul de alegere pentru stabilirea unui diagnostic. În unele cazuri, pot fi necesare alte investigații, cel mai adesea radiologice.
Introducere
Nu este neobișnuit ca practicantul să experimenteze „probleme” cu căile respiratorii (AV) la copii. Scopul practicantului este de a fi capabil, prin istoricul și examenul fizic, să evalueze nivelul de gravitate al situației și să știe când să trimită pacientul la un specialist. AV-urile pediatrice au propriile lor caracteristici, care sunt utile pentru înțelegerea problemei și stabilirea diagnosticului. Spectrul patologiilor AV la copii este foarte larg, acoperind malformații congenitale precum infecții, traume și tumori. Scopul articolului este de a revizui investigațiile legate de evaluarea VA la copii.
Caracteristicile căilor respiratorii pediatrice
AV pediatrice au multe diferențe față de cele ale adulților. În primul rând, la naștere, laringele este situat la nivelul celei de-a patra vertebre cervicale, coborând treptat la nivelul celei de-a șasea vertebre cervicale la vârsta adultă. Datorită poziției sale ridicate, epiglota se sprijină direct pe palatul moale, ceea ce înseamnă că nou-născuții au respirație nazală obligatorie în primele trei până la șase luni de viață. Epiglota are o bază îngustă de atașament la cartilajul tiroidian cu o formă omega. În plus, țesuturile moi și, mai precis, pliurile ariepiglotice, precum și membrana mucoasă a cartilajelor aritenoide, tind să se ciocnească în timpul inspirației (Figura 1). Membrana tiroidă este scurtă, astfel încât osul hioid acoperă parțial cartilajul tiroidian; prin urmare, crestătura tiroidiană nu poate fi utilizată ca reper anatomic în timpul traheotomiei.
Cartilajul cricoid este singurul cartilaj circumferențial din VA. Formează subglotul, cel mai îngust loc al AV pediatrice. Diametrul său este de 5,5 mm la un nou-născut, adică un diametru al mucoasei de 4,5 mm. Conform legii lui Poiseuille, o contracție de un milimetru reprezintă o reducere de aproximativ 70% a debitului de aer. Prin urmare, orice contracție la naștere, oricât de mică, este semnificativă clinic. Alte caracteristici anatomice contribuie în continuare la specificitatea problemelor pediatrice: gât scurt, cap relativ mare, uvula lungă, pereți toracici „pliabili” și dilatație gastrică cu reflux.
Istorie
Evident, este esențial să se evalueze gradul de urgență al oricărei situații. Dacă există obstrucție respiratorie marcată, semne de neliniște, apnee și agravare rapidă, este timpul să stabiliți mai întâi VA sigure. 1 În absența suferinței respiratorii, este necesar un istoric atent, inclusiv vârsta copilului, istoricul medical, data apariției simptomelor și progresia acestora, precum și posibili factori agravanți (Tabelul 1).
Antecedente de obstrucție respiratorie la copii
Vârsta copilului ajută la ghidarea diagnosticului. Etiologia este cel mai adesea congenitală cu obstrucția AV în primul an de viață. Atrezia coanală bilaterală se manifestă încă din primele ore de viață ca suferință respiratorie, dar anumite patologii congenitale devin simptomatice după câteva săptămâni sau luni, cum ar fi un hemangiom subglotic sau un inel vascular. Debutul intermitent al stridorului inspirator în primele două săptămâni de viață este tipic laringomalaciei, cea mai frecventă etiologie a stridorului la sugari. După trei ani, obstrucția AV este aproape întotdeauna dobândită (infecție, traume, tumoare).
De asemenea, este util să căutați un istoric de intubație, să cunoașteți durata acesteia, în special la sugarii prematuri, având în vedere riscul de stenoză subglotică dobândită în primele săptămâni de viață. De asemenea, este important cursul nașterii, o naștere traumatică (de exemplu, cu forceps), care poate deteriora nervii laringieni recurenți, provocând tulburări respiratorii timpurii.
Durata simptomelor și progresia lor sunt, de asemenea, orientative. Debutul brusc al simptomelor respiratorii asociate cu o stare febrilă sugerează o cauză infecțioasă; stridor cu un episod de tuse sau chiar cianoză, inhalarea unui corp străin; progresie rapidă, peste câteva ore, la un copil care nu înghite semnele salivei de epiglotită; o tuse latră cu stridor care progresează peste o zi sau două, pseudocrup.
Este important să precizați dacă zgomotul respirator este continuu sau intermitent, variabil în funcție de poziție, agravat în anumite situații, în timpul hrănirii sau când copilul plânge. Cum este strigătul și vocea? Disfonia este constantă, fluctuantă, mai gravă la sfârșitul zilei, cu episoade de afonie și/sau disconfort respirator asociat ?
O patologie a AV poate duce la tulburări digestive. Cu obstrucție respiratorie marcată, poate fi dificil sau chiar imposibil să luați alimente, cu aspirație sau tuse. În cazul unei fistule esotraheale, dificultățile de respirație sunt întotdeauna asociate cu probleme de hrănire cu aspirații repetate.
Modul în care un copil foarte mic poate fi alăptat este un element prețios. Un sugar care alăptează fără probleme, într-un timp rezonabil, cu o creștere bună în greutate nu are o problemă majoră cu VA. Uneori este util să observați direct cum merge masa, deoarece aprecierea părinților nu este întotdeauna adecvată, pentru a vedea dacă copilul tușește, se sufocă, devine cianotic.
Examinare fizică
Înainte de a-l atinge și a provoca plânsuri care fac imposibilă orice examinare, examenul clinic începe cu observarea copilului, anumite dismorfisme care pot agrava problemele de respirație, precum și observarea poziției și respirației acestuia. De obicei, copiii cu epiglotită stau liniștiți, prezenți cu afagie cu grupare salivară; cei care suferă de o patologie laringiană înclină de bună voie capul în hiperextensie pentru a facilita fluxul de aer.
Orice rezistență la fluxul de aer creează un zgomot, un stertor sau un stridor. 1,2 Stertorul este un zgomot de intensitate redusă, reflectând obstrucția nazală sau faringiană. Stridorul este un zgomot puternic, indicând afectarea laringiană, supraglotică, glotică sau infraglotică sau traheobronșică. Poate fi de trei tipuri: inspirator în caz de implicare extratoracică; expirator în cazul implicării intratoracice; și bifazic în cazurile de obstrucție fixă subglotică sau traheală, cel mai adesea. În obstrucția AV severă, apar semne de utilizare a tuturor musculaturii accesorii pentru creșterea fluxului de aer, cum ar fi flapsul aripii nasului, utilizarea mușchilor gâtului accesori, retracția intercostală și suprasternal. Se măsoară saturația de oxigen, precum și frecvența respiratorie. Auscultația pulmonară oferă câteva informații suplimentare, relevând, de exemplu, respirația șuierătoare localizată în cazul unui corp străin bronșic.