Excesul de greutate, obezitatea și mărirea taliei

Diferențe regionale în prevalență în îngrijirea medicilor de familie

Supraponderalitatea, obezitatea și circumferința taliei ridicate - Diferențe regionale în prevalență în asistența medicală primară

Hauner, Hans; Bramlage, Peter; Lцsch, creștin; Schunkert, Heribert; Wasem, Jьrgen; Jцckel, Karl-Heinz; Moebus, Susanne

Excesul de greutate și obezitatea sunt răspândite în Germania. O analiză a sondajelor germane a arătat o creștere continuă a prevalenței în ultimii 20 de ani (1). Recent publicat Studiul Național de Consum II (NVS) a arătat o prevalență a obezității de 20,5% la bărbați și 21,2% la femei în 2006 (2). 27,4% dintre bărbați și 31,8% dintre femei au avut o circumferință a taliei semnificativ crescută (102 cm sau 88 cm). Aceasta înseamnă că, în ultimii 20 de ani, prevalența obezității a crescut cu aproximativ 39% la bărbați și 44% la femei (3). Datele din Studiul Național de Examinare a Sănătății și Nutriției din SUA (NHANES) sugerează o creștere suplimentară a prevalenței obezității (4).

Prevalența ridicată a obezității necesită noi strategii pentru a opri această „epidemie” (5) atât la nivel individual, cât și la nivel de populație și pentru a produce o inversare a tendințelor. Prevenirea epidemiei de obezitate să progreseze este, prin urmare, o sarcină clasică de sănătate publică (3). În ciuda multor strategii de tratament bazate științific, succesul pe termen mediu și lung al terapiilor conservatoare pentru obezitate este insuficient. Doar 15% din totalul persoanelor cu obezitate gradul 1 și gradul 2 (indicele de masă corporală [IMC] 30 până la 40 kg/m2) sunt capabili să piardă în greutate substanțială și să-și mențină greutatea mai mult de cinci ani. Obezitatea de gradul 3 (IMC = 40 kg/m2) nu poate fi tratată decât rareori în mod satisfăcător cu metode conservatoare. Din acest motiv, OMS solicită ca prevenirea obezității să aibă o prioritate mai mare decât este cazul în prezent (5).

Medicul generalist este primul punct de contact pentru populație și, prin urmare, ar putea juca un rol central în prevenirea și depistarea precoce a bolilor cronice. Prin urmare, este imperativ să aveți date despre prevalența obezității și problemele asociate în practica medicilor generaliști. Aceasta este, de asemenea, o condiție indispensabilă pentru planificarea viitoare a distribuției resurselor în sistemul de sănătate. Prezentul studiu preia această sarcină și raportează datele actuale privind prevalența obezității, definite pe baza IMC și a circumferinței crescute a taliei, în asistența medicală primară germană.

În plus, sunt prezentate date privind distribuția regională și asocierea cu prevalența diabetului zaharat de tip 2. O astfel de reprezentare are sens, deoarece obiceiurile de viață și condițiile socio-economice sunt diferite în Germania și, prin urmare, ratele de prevalență ale obezității pot diferi, de asemenea - așa cum sugerează NVS II (2). Cunoașterea distribuției regionale este, de asemenea, importantă, deoarece oferă baza pentru planificarea bazată pe nevoi pentru instituțiile de sănătate organizate în cea mai mare parte la nivel regional, cum ar fi Asociația medicilor statutare în asigurări de sănătate (KVen). Până în prezent, există doar câteva oferte regionale de prevenire și terapie pentru acest complex de subiecte din îngrijirea primară, astfel încât există o nevoie considerabilă de acțiune aici. Setul de date al Proiectului german de riscuri metabolice și cardiovasculare (GEMCAS) a fost analizat pentru a furniza date actuale privind prevalența obezității, creșterea circumferinței taliei și diabetului de tip 2, precum și distribuția lor regională (6, 7). Acest sondaj transversal a fost realizat în toamna anului 2005 în 1.511 cabinete medicale, cu participarea a 35.869 de pacienți.

Metode
Design de studiu
Datele din GEMCAS (6, 7) stau la baza acestei analize. Scopul acestui studiu transversal epidemiologic a fost de a determina prevalența sindromului metabolic în îngrijirea primară în toată Germania. Medicii generaliști (medici generaliști, medici generaliști și interniști; fără practici de specialitate pentru cardiologie sau diabetologie) din toată Germania au fost selectați la întâmplare pentru studiu. Aceste practici ar trebui să includă toți pacienții cu vârsta peste 18 ani consecutiv în studiu într-o dimineață, indiferent de motivul vizitei lor. Comitetul de etică al Universității din Duisburg-Essen a dat votul de etică pozitiv.

Ancheta a inclus determinarea standardizată a IMC, circumferința taliei și a tensiunii arteriale, precum și o analiză a glicemiei și a lipidelor serice. Studiul a fost realizat pe baza recomandărilor germane „Bune practici epidemiologice” (GEP). Monitorizarea la fața locului la fața locului și prin telefon a asigurat, de asemenea, calitatea studiilor (7).

Măsurarea și definirea supraponderalității, obezității și a circumferinței crescute a taliei
În ziua studiului, medicii au înregistrat înălțimea, greutatea și circumferința taliei. Obezitatea a fost definită ca un IMC> 25 și 30 kg/m2. Circumferința taliei a fost măsurată la mijloc între marginea inferioară a ultimei coaste și partea cea mai înaltă a creastei iliace. Valorile măsurate au fost clasificate drept moderate (bărbați> 94 până la 102 cm, femei> 80 până la 88 cm) și în mod clar (bărbați> 102 cm, femei> 88 cm) au crescut circumferința taliei. Medicul a diagnosticat diabet.

analize statistice
Analiza statistică a inclus calculul prevalențelor brute și standardizarea acestora în funcție de vârstă și/sau sex pentru populația germană în 2004 (8). Alocarea regională a fost făcută prin intermediul codului poștal al cabinetului medical. Toate analizele au fost efectuate în SAS 9.1.

Rezultate
Dintre cei 17.271 de medici care au fost abordați pentru studiu, 2.600 și-au declarat dorința generală de a participa. În cele din urmă, 1.511 medici au fost recrutați pentru studiu. Proporția medicilor participanți în raport cu toți medicii din statul federal corespunzător sau KV a variat între 1,89% (Hamburg) și 4,57% (Saarland) (Tabelul 1). În perioada anchetei din 10 până în 21 octombrie 2005, medicii au inclus 35 869 de pacienți în studiu (rata de participare 85,6%). Vârsta medie a pacienților a fost de 51,7 ± 16,1 ani; 38,9% dintre pacienți erau bărbați. Caracteristicile pacientului au fost publicate în altă parte (6, 7, 11, 14, 20).

Supraponderalitatea și obezitatea prin IMC
Prevalența supraponderalității a fost de 36,4% (interval de încredere 95% [IC] 36,0-37,0), după standardizare 36,6% (IC 95% 36,1-37,2). Prevalența obezității a fost brută de 23,9% (IC 95% 23,4-24,3), standardizată 22,8% (IC 95% 22,3-23,2) (Tabelul 2). Prevalența obezității a crescut semnificativ odată cu vârsta. Bărbații erau mai des obezi decât femeile. Tabelul 3 prezintă vârsta și sexul standardizat (populația germană 2004) distribuția regională a supraponderabilității și obezității în funcție de statul federal. Țările din nord-est (Mecklenburg-Pomerania Occidentală, Brandenburg, Saxonia-Anhalt și Turingia) au avut cele mai mari prevalențe. Cele mai scăzute rate de obezitate s-au găsit în Schleswig-Holstein, Hesse și Baden-Württemberg, precum și în orașele-state Bremen și Hamburg. Raportul maxim între statele federale a fost de 1,15: 1 pentru supraponderali (Thuringen versus Bremen) și 1,43: 1 pentru obezitate (Saxonia-Anhalt versus Bremen). Figura 1 prezintă distribuția regională a supraponderalității și a obezității.

Obezitate abdominală
Prevalența unei dimensiuni a taliei crescute moderat sau semnificativ în populația studiată a fost de 22,8% (95% IC 22,3-23,2) și 39,5% (95% IC 39,0-40,0), respectiv. După standardizare, prevalența a fost de 22,2% (95% IC 21,8-22,7) și 36,5% (95% CI 36,0-36,9), respectiv. A existat o creștere clară odată cu vârsta. Femeile au avut o circumferință a taliei semnificativ mai mare decât bărbații (Tabelul 2). Tabelul 3 arată distribuția regională a obezității abdominale. Țările din nord și nord-est (Saxonia Inferioară, Mecklenburg-Pomerania de Vest, Brandenburg, Saxonia-Anhalt și Turingia) au avut cele mai mari prevalențe. În plus, pacienții din Saarland și Renania-Palatinat erau deseori supraponderali. Cele mai mici rate s-au găsit la Berlin, Hamburg și Bremen (numai pentru obezitate abdominală). Figura 2 prezintă distribuția regională a obezității abdominale.

Diabetul de tip 2 în raport cu obezitatea
Prevalența regionalizată a diabetului zaharat de tip 2 (conform informațiilor medicului) este prezentată în Figura 3. Pentru fiecare 100 de pacienți cu obezitate, în Germania erau 50 de pacienți cu diabet de tip 2; pentru fiecare 100 de pacienți cu o circumferință a taliei semnificativ crescută a existat o medie de 32 de pacienți cu diabet de tip 2. Aceste cifre au variat considerabil între statele federale.

discuţie
Rezultatele prezentului studiu au arătat o prevalență medie a obezității în îngrijirea medicilor de familie de 22,8%, care a variat foarte mult în funcție de statul federal (19,8-28,3%). Chiar și în rândul pacienților cu normalitate sau supraponderalitate, a existat o proporție deloc neglijabilă de pacienți cu o circumferință a taliei semnificativ crescută, conform definiției OMS. Prevalența generală de aproximativ 36,5% pentru o circumferință a taliei semnificativ crescută a fost, astfel, mai mare decât cea a obezității. A existat o creștere clară a prevalenței ambilor parametri odată cu vârsta. La toate grupele de vârstă, bărbații erau mai des obezi decât femeile, care, la rândul lor, aveau o circumferință a taliei semnificativ mai mare în medie (valoare limită> 102 cm pentru bărbați și> 88 cm pentru femei).

Reprezentativitatea dorită a fost realizată printr-o selecție aleatorie aleatorie a practicilor în toată Germania și prin includerea consecutivă a pacienților în ziua studiului. În plus, a fost efectuată o stratificare țintită pentru a putea face declarații valabile despre grupul de pacienți mai tineri care vizitează cabinetul medicului mai rar decât cei mai în vârstă. Deși parametri importanți precum frecvența obezității, statutul socio-economic mediu sau proporția fumătorilor sunt de acord cu rezultatele studiilor bazate pe populație (8), scopul studiului nu a fost furnizarea de date reprezentative pentru populația generală, ci mai degrabă situația din sectorul asistenței primare Harta de aprovizionare.

Datele privind prevalența obezității în Germania sunt disponibile din diverse anchete naționale de sănătate (vârsta cuprinsă între 25 și 69 de ani). Între 1985 și 2002 a existat o creștere semnificativă a prevalenței obezității ajustată în funcție de vârstă la bărbați cu 39% (de la 16,2% la 22,5%) și cu 44% la femei (de la 16,2% la 23,3%) (1). O sursă de date mai recentă pentru estimarea prevalenței obezității pe bază de populație este NVS II (2006: bărbați 20,5%, femei 21,2%) (2). Există, de asemenea, două studii efectuate în practicile medicilor generaliști (HYDRA și DETECT), ale căror rezultate privind prevalența obezității sunt în esență de acord cu rezultatele raportate aici (9, 10).

Datele privind distribuția regională pot fi găsite în NVS II (2). Și acolo a existat o prevalență mai mare a obezității în nord-estul Germaniei (25,3% dintre bărbați și 21,8% dintre femei) decât în restul țării. Cu toate acestea, datele pot fi comparate în detaliu doar într-o măsură limitată, deoarece au fost agregate pentru grupuri de state federale. În general, prevalența obezității în prezentul studiu a fost ușor mai mare decât în NVS II concomitent. Acest lucru se poate explica cel mai bine prin presupunerea că persoanele obeze sunt susceptibile de a fi supra-reprezentate într-o populație de medicină generală din cauza comorbidităților lor. În general, în îngrijirea primară există mai multe femei decât bărbați. În plus, vârsta medie este ușor mai mare comparativ cu populația generală. S-a încercat adaptarea acestor diferențe în calculul prevalențelor standardizate.

Ca predictor al unui risc crescut de morbiditate și mortalitate, dimensiunea taliei a devenit din ce în ce mai populară în ultimii ani. Acesta arată modelul de distribuție a grăsimilor și identifică mai bine persoanele cu un risc cardiovascular crescut decât IMC (11, 12). Date mai recente sunt disponibile din studiul IDEA privind comparația internațională a populațiilor medicilor de familie (vârsta medie 48,5 ani, 18 până la 80 de ani). Aici, prevalența medie a circumferinței taliei a crescut semnificativ a fost de 29% pentru bărbați și 48% pentru femei (valoare limită> 102/88 cm pentru bărbați/femei) (13). Rezultatele prezentului studiu GEMCAS (36% dintre bărbați și 42% dintre femeile cu circumferința taliei> 102/88 cm) completează aceste date cu o cohortă de medic generalist. Spre deosebire de studiul DETECT, specialiști precum cardiologi și diabetologi au fost excluși de la participare din cauza selecției speciale a pacienților. Din cunoștințele autorilor, nu există date publicate cu privire la distribuția regională a circumferinței crescute a taliei în Germania.

Observația că bărbații au mai des un IMC mai mare decât femeile, dar acestea din urmă au mai frecvent o circumferință crescută a taliei, este doar surprinzătoare la prima vedere. Acesta poate fi explicat din diferitele valori limită care au fost stabilite, care iau în considerare diferitele proporții corporale ale bărbaților și femeilor. Limita pentru o talie crescută semnificativ la femei (> 88 cm) a fost determinată pe baza unei populații scoțiene. Cu toate acestea, nu reflectă nivelurile absolute de risc conform PROCAM sau SCORE, care sunt utilizate astăzi pentru a estima riscul cardiovascular (14).

Legătura dintre obezitate (în special abdominală) și dezvoltarea diabetului de tip 2 a fost bine documentată și corespunde definiției actuale a sindromului metabolic de către Federația Internațională a Diabetului (15). O dimensiune ușor mărită a taliei este un criteriu obligatoriu pentru diagnosticul sindromului metabolic. Pentru fiecare 100 de pacienți cu obezitate din prezentul studiu au existat în medie 50 de pacienți cu diabet de tip 2 în Germania, iar pentru 100 de pacienți cu circumferința taliei crescută semnificativ au existat în medie 32 de pacienți cu diabet de tip 2 (sindrom metabolic 86 și 54). De asemenea, au existat diferențe regionale considerabile aici, cu un raport relativ diferit de obezitate/circumferința crescută a taliei și diagnosticul diabetului de tip 2 sau, mai puțin pronunțat, față de sindromul metabolic (datele nu sunt prezentate). Motivele pentru acest lucru sunt neclare.

concluzie
Datele privind prevalența regională raportate aici pentru obezitate în funcție de IMC și circumferința crescută a taliei arată clar că există diferențe regionale relevante în Germania. Această documentație creează o condiție prealabilă bună pentru dezvoltarea strategiilor de intervenție regională cât mai vizate posibil. Cu toate acestea, în acest context, a fost surprinzător faptul că prevalențele ridicate ale obezității în statele federale individuale nu sunt asociate automat cu un număr crescut de persoane cu diabet de tip 2. Motivele acestor diferențe regionale nu au fost încă clarificate și necesită investigații suplimentare.

mulțumire
Studiul a fost susținut financiar de compania Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Berlin.

Conflict de interese
Prof. Hauner a primit taxe de prelegere de la Sanofi-Aventis, Lilly, Novartis și Novo Nordisk, precum și sprijin pentru cercetare de la Sanofi-Aventis, Lilly și Pfizer.
PD Dr. Bramlage a fost sprijinit financiar pentru lucrări de cercetare și prelegeri de la companiile Sanofi-Aventis, Takeda, Daiichi, Sankyo, Novartis, Berlin-Chemie, Schwarz Pharma și Medac.
Dipl.-Matematică. Lцsch a primit sprijin financiar pentru prelegeri de la compania Sanofi-Aventis.
Prof. Schunkert a primit taxe pentru prelegeri și activități de consultanță de la Sanofi-Aventis.
Prof. Wasem a primit finanțare de la terți de la Sanofi-Aventis.
În institutul său, prof. Jцckel conduce o serie de proiecte finanțate de terți și atribuții de experți pentru AstraZeneca, Sanofi-Aventis, Takeda Pharma și alți producători farmaceutici.
PD Dr. Moebus a primit taxe de prelegere de la Sanofi-Aventis

Date manuscrise
trimis: 5 mai 2008, versiune revizuită acceptată: 4 august 2008

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Hans Hauner, MD
Else Krцner-Fresenius-Center for Nutritional Medicine
Klinikum rechts der Isar de la Universitatea Tehnică din München
Ismaninger Strasse 22
81675 München
E-mail: [email protected]