Fibroame uterine - simptome, diagnostic, listă galbenă de terapie

Fibroamele uterine sunt neoplasme benigne, hormon-dependente ale miometrului, care constau în principal din celule musculare netede. Acestea sunt localizate în cea mai mare parte în corpul uterin.

Miomatoză uterină, fibroame uterine, miomatoză uterină, fibrom uterin

definiție

Fibroamele uterine sunt neoplasme benigne, hormonodependente (tumori benigne) ale miometrului, care constau predominant din celule musculare netede și, prin urmare, sunt clasificate drept leiomioame (din grecescul leíos = „neted” și mys = „mușchi”). Leiomiomul este de obicei o tumoare nodulară, încapsulată, rotundă. Fibroamele pot apărea individual (mioame solitare), dar sunt adesea distribuite în număr mare în uter, care sunt denumite apoi uter miomatos.

Forme și localizare

Dimensiunea unui fibrom poate varia, unele cresc până la 20 de centimetri și, în cazuri individuale, pot simula o sarcină în a 5-a lună.
Mioamele sunt clasificate în principal în funcție de locația lor. Există trei tipuri de creștere:

creștere intramurală: cele mai frecvente sunt fibromele intramurale. Acestea cresc în peretele uterin. Dacă sunt mici, nu schimbă forma uterului; dacă cresc în dimensiune, pot deveni în formă de sac.
creștere suberoasă: fibroamele suberoase cresc spre seroasă. Dacă cresc în dimensiune, pot crește în afară într-o asemenea măsură încât sunt conectate doar la uter printr-o tulpină (miom pediculat).

Creșterea submucoasă: Fibroamele submucoase cresc spre cavitatea uterină. Acestea sunt foarte rare (5% din fibroame), dar provoacă simptome din timp. Fibroamele submucoase pot apărea, de asemenea, ca mioame pedunculate și astfel pot pătrunde în colul uterin.

Epidemiologie

Miomul este una dintre cele mai frecvente tumori benigne la femei. Postmortem, fibromele pot fi detectate la fiecare a patra femeie cu vârsta peste 30 de ani printr-o autopsie. Vârful de frecvență este cuprins între 35 și 45 de ani.

Prevalența crește odată cu vârsta până la menopauză. În Germania este între 20-30% pentru femeile cu vârsta peste 30 de ani. Leiomiomii nu apar la femeile aflate în postmenopauză. În plus, fibroamele sunt mai frecvente la femeile nulipare decât la femeile cu copii.

cauzele

De ce se dezvoltă fibroamele nu este încă pe deplin înțeles. Cu toate acestea, s-a stabilit că atât estrogenul, cât și progesteronul joacă un rol cheie în dezvoltarea fibroamelor. Unele studii sugerează că estrogenul inhibă gena supresoare tumorale p53 în țesutul miomului. Acest lucru duce la o proliferare necontrolată a celulelor cu o creștere a dimensiunii miomului.

Probabil, există și o predispoziție genetică pentru dezvoltarea fibromului uterin. Se crede că există cel puțin 145 de gene diferite care influențează dezvoltarea fibroamelor. Printre altele, acești factori genetici reglează efectul hormonilor în formarea miomului.

Patogenie

Țesutul inițial pentru fibroame pare a fi celule musculare imature în apropierea vaselor de sânge. Fibroamele sunt tumori monoclonale care rezultă din divizarea unei singure celule de miom disfuncționale. Principala disfuncție pare a fi un răspuns modificat al celulelor miometriale la transmiterea semnalului hormonal, ceea ce duce la proliferarea excesivă a celulelor. Se presupune o geneză multifactorială în care diferiți factori (de exemplu, niveluri ridicate de hormoni sexuali, sensibilitate tisulară modificată sau distribuție a receptorilor, factori genetici) au o influență asupra dezvoltării miomului și a creșterii.

În special, hormonii sexuali estrogen și progesteron sunt demonstrabili esențiali în dezvoltarea miomului și, de asemenea, par a fi factori majori care influențează creșterea lor. Referințele la această conexiune sunt, de exemplu:

Absența pre-pubertară a fibroamelor și apariția și creșterea rare în peri și postmenopauză
Nivelurile ridicate de hormoni sexuali promovează formarea și creșterea miomului
Număr crescut de receptori de estrogen și progesteron detectabili pe celulele miomului neregulat.

Patogenia complicațiilor

Există mai multe modificări care pot apărea din cauza fluxului sanguin insuficient către fibrom:

Înmuiere (degenerare hialină)
Calcifiere
Infecție (supurație sau excreție) de către bacterii care se ridică
Necroza din rotația tulpinii
Cavitație (degenerare chistică)
Fibroamele parazite se pot desprinde complet de uter și de aportul de sânge al acestuia și pot crește împreună cu alte țesuturi
În cazul creșterii rapide în afara sarcinii, ar trebui luată în considerare posibilitatea rară de leiomiosarcom malign, dar acest lucru apare doar la 0,1% din fibroame.

Simptome

De multe ori uterul miomatos este o descoperire incidentală. În funcție de locație, pot apărea și simptome, cum ar fi:

Menoragia în fibroamele intramurale datorită scăderii contracției și obstrucției fluxului sanguin
Metroragie și sângerări permanente la fibromele submucoase
Presiune asupra vezicii urinare, intestinului, ureterelor sau vaselor, în funcție de localizarea miomului, cu următoarele tulburări de micțiune, constipație, dureri de spate sau congestie a fluxului sanguin
Durere atunci când uterul reacționează la corpul străin cu contracții (până la abdomenul acut)
Anemii ca tulburare de sângerare
Infertilitate, în funcție de locație, din cauza unei rate crescute de avorturi.

Multe dintre aceste simptome sunt ciclice și cresc în zilele anterioare și în timpul perioadei. Cu dimensiunea adecvată a fibroamelor, durerea și disconfortul pot apărea în orice moment.

Diagnostic

anamnese

Trebuie adresate întrebări despre tulburările de sângerare, problemele de urinare sau defecare și simptomele durerii, cum ar fi durerile de spate.

Verificare ginecologică

Se pot simți fibroame mai mari, în special pe partea din față și pe spate a uterului, sau se pot observa fibroame în apropierea colului uterin. Mioamele mai mici nu pot fi adesea găsite cu acest diagnostic simplu.

Sonografie abdominală și/sau vaginală

Ecografia oferă informații mai precise despre dimensiunea și localizarea unui fibrom. Mioamele submucoase sau suberoase mai mici pot fi, de asemenea, identificate în acest fel.

Diagnosticarea ulterioară

Dacă această examinare nu permite un diagnostic clar, se poate adăuga un examen RMN și o uterină sau laparoscopie. Dacă fibromul apasă pe ureter, sunt necesare sonografie renală sau o pielogramă. Dacă descoperirile sunt neclare, imagistica prin rezonanță magnetică este, de asemenea, o opțiune.

În ceea ce privește parametrii de laborator, o hemoleucogramă și determinarea stării hormonilor sunt utile din cauza unei posibile anemii.

Diagnostice diferențiale

În diagnosticul diferențial, dacă examinarea bimanuală sau sonograma sunt neclare, pot fi excluse următoarele:

Tumori ovariene
Adnexita
sarcina
Malformația uterină
Tulburări ale ciclului menstrual de alte origini (de exemplu, legate de hormoni)
Tulburări de coagulare cu tendință crescută de sângerare
Leiomiosarcom.

terapie

Aproximativ jumătate dintre femeile afectate rămân fără simptome cu un fibrom - nu necesită niciun tratament. Acest lucru se aplică și sarcinii. Atunci când fibromul provoacă simptome, tipul de terapie depinde de mai mulți factori:

pe vârsta pacientului
din planificarea familială
de la simptome
pe localizarea și dimensiunea fibromului.

În principiu, fibroamele pot fi tratate cu medicamente, intervenții chirurgicale sau metode mai noi, cum ar fi embolizarea sau ultrasunetele focalizate (MRgFUS). Operațiile de conservare a uterului sunt efectuate la pacienții tineri, în timp ce histerectomia era tratamentul standard pentru femeile în vârstă care nu au dorit să aibă copii. Astăzi se utilizează din ce în ce mai mult proceduri minim invazive care elimină miomul numai dacă terapia medicamentoasă nu este posibilă sau nu este asociată cu succesul dorit.

Terapia medicamentoasă pentru fibroame

Ideea de bază a terapiei medicamentoase anterioare cu miom este scăderea nivelului seric al hormonilor sexuali (estrogen și progesteron) sau influențarea receptorilor acestora asupra celulelor miomului și astfel prevenirea creșterii viitoare a miomului. Pe baza cunoștințelor actuale, se întâmplă din ce în ce mai mult să caute țintele terapiei la nivel de receptor (în special receptorii de estrogen și progesteron) și să influențeze creșterea miomului prin intermediul căilor de semnalizare în contextul activării receptorilor. Adesea, pe parcursul tratamentului se poate obține o îmbunătățire semnificativă a simptomelor pentru pacient și chiar contracția fibromului.

Principiul terapiei este: scăderea nivelului hormonului sexual pentru a elimina stimulul de creștere din fibroame sau pentru a influența interacțiunea estrogenului și progesteronului cu receptorii lor respectivi din celulele fibromului în acest sens.

Modulator receptor de progesteron

Acetatul ulipristal modulator al receptorului de progesteron inhibă competitiv receptorul de progesteron. Acetat de ulipristal este singurul medicament aprobat pentru această indicație.

Cu toate acestea, din iunie 2018 a existat o restricție de utilizare pentru pacienții cu disfuncție hepatică. Acetatul de ulipristal este absolut contraindicat pentru aceste boli hepatice sau cunoscute. Verificările funcției hepatice se efectuează înainte de fiecare ciclu și lunar pentru primele două cicluri, după care se evaluează clinic.

Agoniști GnRH

Ca opțiune de tratament preoperator cu trei sau patru luni înainte de histerectomie, agoniștii GnRH, de ex. B. leuprorelina poate fi utilizată.

Hormonul de eliberare a gonadotropinei (GnRH) blochează eliberarea hormonilor de reproducere LH (hormonul luteinizant) și FSH (hormonul foliculostimulant). Acest lucru previne ovulația, iar ovarele încetează să producă estrogen. Agoniștii GnRH se administrează sub formă de injecție sau spray nazal, cum ar fi goserelină, buserelină, injecții lunare de leuprelină și nafarelină ca spray nazal. Agoniștii GnRH pot fi utilizați pentru a reduce dimensiunea fibroamelor, pentru a contracara anemia și pentru a reduce pierderea de sânge intraoperator.

Analogii GnRH sunt indicați și la femeile cu fibroame care se apropie de menopauză. Aici, timpul până la menopauză, timp în care experiența a arătat că fibromele se micșorează sau nu mai cresc, poate fi eliminat.

Cu toate acestea, agoniștii GnRH provoacă adesea efecte secundare semnificative.

Alte opțiuni de terapie hormonală

Nu sunt aprobate pentru terapia cu miom (utilizarea în afara etichetei), deoarece nu se cunoaște niciun efect cauzal, sunt:

Progestine orale: De exemplu, terapia cu minipilula (pilula de progestin pur)
Dispozitiv intrauterin cu levonorgestrel (= bobina hormonului secretor de progestin)
Contraceptivele orale combinate (cu accent pe progestine), efectele sunt controversate, deocamdată insuficiente.

Cu orice formă de terapie medicamentoasă, după întreruperea sa, se poate aștepta o creștere reînnoită a miomului și, în consecință, o revenire a simptomelor.

Terapia operatorie

Mioamele pot fi îndepărtate chirurgical individual (pentru conservarea organelor) sau printr-o histerectomie. În principiu, ambele se pot face prin acces abdominal sau transvaginal. Mărimea și poziția constatărilor care trebuie eliminate sunt decisive pentru selectarea procedurii.

Problema planificării familiale trebuie clarificată în mod clar înainte de orice măsuri chirurgicale și luată în considerare la selectarea procedurii chirurgicale.

Proceduri de terapie de conservare a organelor

Metodele de terapie de conservare a organelor includ:

Ablația miomului abdominal/enucleația miomului prin laparoscopie sau laparotomie, indicată pentru miomele suberoase, intramurale sau intraligamentare.
Enucleație de miom histeroscopic, indicație: mioame submucoase sau intramurale mai mici.

Histerectomie pentru muoni

O histerectomie este metoda de alegere pentru pacienții care nu doresc să aibă copii și care prezintă simptome severe legate de miom (în special hipermenoree, dismenoree). O metodă de conservare a organelor nu mai este posibilă datorită raportului nefavorabil dintre țesutul miomului și uterul. Se poate face abdominal, vaginal sau în combinație și se poate efectua cu colul uterin sau complet.

Procedura abdominală de histerectomie

Procedurile de histerectomie abdominală includ:

Laparatomie sau laparoscopie: indicat în cazul unui uter care este prea mare pentru îndepărtarea chirurgicală transvaginală, alte contraindicații pentru histerectomia vaginală, demnitate neclară.
Histerectomie vaginală: indicată pentru miomatoza uterină mică, simptomatică
Histerectomia vaginală asistată laparoscopic (LAVH)

Dacă demnitatea este neclară (în special o creștere rapidă a fibromului și descoperiri neclare în procedurile imagistice), trebuie întotdeauna selectată o procedură operativă în ceea ce privește diagnosticul (confirmare histologică).

Proceduri de intervenție

Embolizarea fibromului

Procedura profită de faptul că fibromele depind de aportul de sânge pentru a crește.

Indicație: Pacient în premenopauză cu planificare familială finalizată, pentru care sunt îndeplinite următoarele criterii: Terapia medicamentoasă nu a îmbunătățit suficient simptomele, este contraindicată sau nu pare promițătoare și alte alternative de tratament chirurgical sunt contraindicate.

Scopul terapiei: întrerupeți alimentarea cu sânge a fibromului cu contracția ulterioară (de obicei în decurs de 3-6 luni), cu ameliorarea simptomelor pacientului

Metodă: Embolizarea vaselor arteriale care furnizează miom cu ajutorul unui cateter femural.

Terapie cu ultrasunete focalizată prin rezonanță magnetică

Cu metoda încă nouă de terapie cu ultrasunete concentrată controlată prin tomografie prin rezonanță magnetică (MRgFUS), celulele miomului sunt distruse cu ultrasunete de înaltă energie sub tomografie prin rezonanță magnetică prin generarea locală a temperaturii de 60 până la 80 de grade Celsius în miom folosind unde cu ultrasunete și miomul fiind topit. Fibromul se micșorează ulterior. Țesutul mort este descompus de corp.

prognoză

Fibroamele cresc de obicei încet. Ele pot fi prezentate bine sonografic și astfel controlate în curs.

Cursul bolii variază în funcție de locație, număr, dimensiune și simptome. Fibrele mici sunt adesea lipsite de simptome, dar pot crește și pot afecta funcția altor organe, cum ar fi vezica urinară, intestinul sau rinichii. Acest lucru poate duce la o infecție a tractului urinar, boli de rinichi, constipație sau probleme de urinare. Dacă cresc în interiorul uterului, îi pot afecta forma și funcția. În plus, pot apărea probleme de sângerare, anemie sau avorturi spontane și nașteri premature.

Unele fibroame cresc atât de repede încât umplu întregul uter sau ies în vagin, iar dimensiunea lor ar împiedica nașterea. Dacă se află în exteriorul uterului, pot întinde peritoneul și pot provoca dureri severe. Cu toate acestea, ele nu formează metastaze.

Dacă un miom poate degenera într-un sarcom malign este puțin probabil, dar nu clarificat în mod concludent. În orice caz, sarcoamele apar doar în puțin sub trei din 1.000 de cazuri.

Sugestii

Practic, dacă tratamentul nu este utilizat, controalele cu ultrasunete trebuie efectuate la intervale regulate pentru a monitoriza dimensiunea fibroamelor. Acest lucru este important pentru a identifica posibilele complicații datorate creșterii rapide a fibromului în timp util.