FORTA - Sistem de clasificare a medicamentelor pentru pacienții vârstnici
Folosim cookie-uri pentru a dezvolta continuu DAZ.online și pentru a-l adapta din ce în ce mai bine la nevoile dumneavoastră. DAZ.online este finanțat prin publicitate, iar cookie-urile sunt, de asemenea, setate pentru aceasta. Prin urmare, utilizarea site-ului este posibilă numai cu acordul utilizării cookie-urilor. Detalii despre utilizarea cookie-urilor pot fi găsite în politica noastră de confidențialitate.
Folosim cookie-uri pentru a vă îmbunătăți experiența și a furniza conținut personalizat. Suntem finanțați și prin publicitate care are nevoie de cookie-uri. Prin urmare, pentru a utiliza DAZ.online trebuie să fiți de acord cu utilizarea cookie-urilor.
"Milă! Dar DAZ.online nu poate face fără cookie-uri în totalitate, inclusiv deoarece ne finanțăm din venituri din publicitate. Prin urmare, în prezent nu puteți utiliza DAZ.online fără acest acord.
Ne pare rău, dar nu puteți accesa DAZ.online fără a fi de acord cu utilizarea cookie-urilor.
geriatrie
Raport de caz
O pacientă în vârstă de 76 de ani cu hipertensiune arterială cunoscută este tratată de medicul de familie cu un diuretic și digoxină. Pacientul a luat o doză constantă din aceste două medicamente de zeci de ani. Acum, ea se plânge de plângeri în creștere, cum ar fi greață și pierderea poftei de mâncare, amețeli și performanțe slabe ale creierului. Medicul de familie îi prescrie apoi metoclopramidă și piracetam. Cu toate acestea, nu există o îmbunătățire semnificativă a simptomelor .
. până când într-o zi pacientul devine brusc sănătos, deoarece medicul ei de familie a murit (și nu a mai prescris niciun medicament).
Întrebare: „Nerespectarea” nu ar fi ajutat mai devreme?
Polifarmacie și prescripții incorecte la vârstnici
Conștientizarea specificului vârstei
Geriatria este un subiect relativ tânăr, „cel mai tânăr dintre disciplinele clinice majore” [14]. Ignatz Leo Nascher, un american de origine austriacă, a creat termenul de „geriatrie” în 1914, iar jumătate de secol mai târziu, departamentul de geriatrie a fost creat prin eforturile medicului englez Marjory Warren [6]. Această zonă s-a dezvoltat puternic în ultimii 50 de ani, dar cercetarea necesită o atenție și mai intensă.
Acest lucru înseamnă, printre altele, că conștientizarea generală a particularităților farmacoterapiei la pacienții vârstnici trebuie totuși acutizată. B. funcționalitatea redusă, modificările farmacocinetice sau farmacodinamice, precum și efectele și interacțiunile neașteptate ale medicamentului sunt luate în considerare [4]. Prin urmare, „cunoașterea manualelor”, care este strict dominată de orientări, nu va fi suficientă, ci mai degrabă „componentele intuitive, alimentate de cunoștințe, disponibilitatea de a se integra și elemente creative” [18] sunt din ce în ce mai solicitate.
Lista de beri
Abordări pentru îmbunătățirea problemei polifarmaciei au fost dezvoltate încă de la început. B. Liste negative care identifică medicamentele potențial inadecvate (PIM) pentru pacienții vârstnici. Conform Beers Criteria (SUA) [3], drogurile sunt împărțite în trei clase: medicamente care
trebuie evitată la pacienții vârstnici,
sunt potențial inadecvate la pacienții vârstnici cu anumite boli și sindroame sau
trebuie utilizat cu mare prudență la pacienții vârstnici.
Societatea americană de geriatrie [7] a contribuit la ultima revizuire a listei de bere. Această versiune revizuită numește, de asemenea, alternative mai bine tolerate pentru medicamentele care trebuie în general evitate la bătrânețe și ia în considerare interacțiunile dintre medicamente și boli.
Lista Priscus
În 2010, lista Priscus [10] a fost publicată ca o listă negativă germană similară cu lista American Beers. La fel ca lista berilor, această listă negativă ar trebui să servească drept ajutor,
Evitați medicamentele care nu sunt adecvate pentru persoanele în vârstă,
controlați și dozajul medicamentelor
Reduceți interacțiunile dintre polifarmacie și medicamente.
Un avantaj deosebit este bunul lor practic. Listarea independentă de diagnostic a medicamentelor pare a fi un punct slab [15], iar incoerențele pot fi încă identificate, de exemplu. B. Diclofenacul nu este listat ca PIM (aici metamizolul ar fi o alternativă mai bună).
Criterii STOP/START
Criteriile STOP/START (Irlanda) sunt defalcate pe boli. Acestea includ o listă negativă (64 STOP Criteria; PIM), care ia în considerare și interacțiunile medicamentoase-boală, și o listă cu 22 Criterii START, care întreabă despre erorile potențiale de omisiune (PEO) [2, 9, 16 ]. Este esențial să rețineți cu acest sistem că nici etichetarea directă a medicamentelor, nici evaluarea gradată nu sunt posibile. În plus, criteriile nu permit o evaluare comparativă între indicații; indicațiile relative cu privire la polifarmacie nu sunt luate în considerare.
Sistem de clasificare FORTA
Atât listele de bere, cât și cele de Priscus iau în considerare aspectele negative ale polifarmaciei la bătrânețe (supra-terapie). Cu toate acestea, poate fi, de asemenea, necesar să se utilizeze medicamente testate și evaluate pozitiv mai frecvent dacă există o indicație corespunzătoare (sub-terapie) [17].
Similar sistemului STOP/START, sistemul de clasificare FORTA acoperă ambele capete ale spectrului și conține astfel o evaluare atât negativă, cât și pozitivă a medicamentelor (FORTA = F.este fSAU THei A.ged). Cu toate acestea, evaluează diferit drogurile și grupurile de droguri; aceasta permite o evaluare generală a terapiei medicamentoase peste limitele indicației și permite relativizarea severității indicației, de ex. B. în funcție de numărul tuturor medicamentelor prescrise. În funcție de indicație, un medicament poate primi evaluări diferite.
Următoarea clasificare cu categoriile de la A la D este sugerată pentru o orientare rapidă în practica zilnică, dar nu este menită să fie un substitut pentru deciziile individuale de terapie.
Categoria A
Acestea includ medicamente care au fost deja testate în studii clinice mai mari la pacienți vârstnici și care au primit în mod clar evaluări benefice-risc.
Exemple: inhibitori ai ECA sau antagoniști ai dihidropiridinei de calciu cu acțiune îndelungată în hipertensiunea arterială; Inhibitori ai ECA și beta-blocante pentru insuficiența cardiacă.
Categoria B
Acest grup include medicamente a căror eficacitate și siguranță la pacienții vârstnici au fost dovedite, dar au fost dovedite cu limitări.
Exemple: Diuretice (din cauza efectelor secundare și a problemelor de complianță) sau beta-blocante (din cauza excitării cardiace și tulburărilor de conducere, eficacitate scăzută a efectului final și efecte metabolice) în hipertensiunea arterială.
Categoria C
Acestea includ substanțe care au un raport nefavorabil risc-beneficiu pentru pacienții vârstnici. Acestea ar trebui lăsate mai întâi în afara când se administrează multe (> 3 sau 4) medicamente în același timp.
Exemple: amiodaronă pentru fibrilația atrială, spironolactonă pentru hipertensiune arterială (risc de hiperkaliemie), în general multe medicamente psihotrope.
Medicamentele din categoria C trebuie utilizate numai în cazuri individuale, după o analiză atentă și o bună justificare, și mai ales succesul terapiei (de exemplu, îmbunătățirea clară a depresiei) trebuie monitorizat îndeaproape.
Categoria D
Acest grup include substanțe care ar trebui aproape întotdeauna evitate la vârstnici; acestea pot fi de obicei găsite și în lista de bere sau în alte liste negative.
Exemple: benzodiazepine, prometazină, clonidină.
Important: există întotdeauna alternative compatibile cu vârsta pentru medicamentele din categoria D; de aceea, nici utilizarea lor nu are sens.
Lista FORTA
Lista FORTA [19], întocmită în conformitate cu criteriile descrise mai sus, include cele mai frecvent utilizate medicamente cronice în funcție de cele mai frecvente grupuri de indicații în geriatrie. Rezultatele inițiale dintr-un studiu pilot necontrolat au arătat că sistemul de clasificare FORTA este potrivit pentru realizarea terapiei raționale cu medicamente pentru pacienții vârstnici în practica clinică de zi cu zi [8]. Numărul total de medicamente a scăzut, dar mai ales calitatea terapiei a crescut. Atunci când pacienții au fost externați din clinică, s-au administrat semnificativ mai multe substanțe din categoriile A și B și semnificativ mai puține în categoria D.
FORTA pare a fi un instrument adecvat pentru a înregistra mai precis supra-terapia și sub-terapia și, astfel, pentru a optimiza farmacoterapia în practica clinică de zi cu zi.
Perspective: potrivite pentru viitor
În gerontofarmacologie există nu numai problema multimedicației și supra-terapiei, ci și sub-terapia. Dovada deocamdată care nu este în mod clar fezabilă a eficacității punctului final al listelor negative pure [13] pare să susțină faptul că nu poate fi vorba doar de limitarea supra-tratamentului. Pe de altă parte, geriatria trebuie să se distanțeze din ce în ce mai mult de farmacoterapie, care este strict ghidată de linii directoare, deoarece nu există aproape nicio linie directivă bazată pe dovezi pentru această grupă de vârstă. Prin urmare, trebuie date instrucțiuni care să susțină individualizarea strict necesară a terapiei (și a diagnosticului!) La bătrânețe, în condițiile nefavorabile ale medicamentului de 5 minute. Listele PIM disponibile, criteriile și sistemele de clasificare, dar mai presus de toate sistemele de evaluare pozitivă a medicamentelor (STOP, FORTA) devin, prin urmare, din ce în ce mai mult centrul de interes. Dezvoltarea, validarea și implementarea lor ulterioară sunt esențiale pentru îmbunătățirea calitativă a terapiei medicamentoase la bătrânețe și oferă ample oportunități de aplicare practică.
Faptul că Fundația Germană de Cercetare a decis recent să sprijine o propunere de cercetare pentru dezvoltarea Delphi (procesul de consens) de către FORTA este încurajator - probabil primul proiect finanțat de DFG în domeniul geriatriei din Germania [20]. S-a început, au mai rămas multe de făcut.
revizuire
În raportul de caz citat la început, eșecul ajustării dozei de digoxină în conformitate cu scăderea funcției renale legată de vârstă a dus la otrăvirea pacientului și, deoarece nu a fost deloc indicată, la salvarea pacientului; ea a câștigat cursa „Cine moare primul - medicul sau pacientul?”.
În cazul medicamentelor critice (aici: interval terapeutic îngust de digoxină), neconformitatea inerentă nedorită este uneori cea mai bună pentru pacient; în lumea ideală ar fi posibilă, desigur, o altă soluție ...
[1] Bader A și colab. Rezidenții caselor locale de îngrijire primesc medicamentele potrivite? Healthcare 2003; 65: 236-242.
[2] Barenholtz Levy H, Marcus EL, Christen C. Criterii dincolo de bere: o imagine de ansamblu comparativă a criteriilor explicite. Ann Pharmacother 2010; 44: 1968-1975.
[3] Bere MH. Criterii explicite pentru determinarea consumului potențial inadecvat de medicamente de către vârstnici. A updata. Arch Intern Med. 1997; 157: 1531-1536.
[4] Burkhardt H, Wehling M. Probleme în farmacoterapia pacienților vârstnici. Internist 2010; 51: 737-748.
[5] Burkhardt H, Wehling M, Gladisch R. Farmacoterapia pacienților vârstnici. Internist 2007; 48: 1220-1231.
[6] Evans JG. Medicina geriatrică: o scurtă istorie. Br Med J 1997; 315: 1075-1077.
[7] Fuck DM, Semla TP. American Geriatrics Society Beers Criterii: an nou, criterii noi, perspectivă nouă. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 614-615.
[8] Frohnhofen H, Michalek C, Wehling M. Evaluarea medicamentelor în geriatrie cu noua clasificare FORTA: experiență clinică preliminară. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 1417 - 1421.
[9] Gallagher P și colab. STOP (Instrument de screening al prescripțiilor persoanei în vârstă) și START (Instrument de screening pentru a alerta medicii despre tratamentul corect). Validarea consensului. Int J Clin Pharmacol Ther 2008; 46: 72-83.
[10] Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA. Medicație potențial inadecvată pentru vârstnici: Lista PRISCUS. Dtsch Ärztebl Int 2010; 107: 543 - 551.
[11] Kaufman DW și colab. Modele recente de utilizare a medicamentelor în populația adultă ambulatorie din Statele Unite: sondajul Slone. JAMA 2002; 287: 337-344.
[12] Michel J-P, Pils K, Sieber C. Comentariu la „„ Istoria viitoare a geriatriei: geriatrie la răscruce de drumuri. ”J Gerontol Med Sci 2002; 57A: M812 - M813.
[13] Pagina RL 2nd, Ruscin JM. Riscul apariției unor evenimente adverse de droguri și a morbidității și mortalității legate de spital în rândul adulților în vârstă cu consum potențial inadecvat de medicamente. Am J Geriatr Pharmacother 2006; 4: 297-305.
[14] Rochon PA, Gurwitz JH. Optimizarea tratamentului medicamentos pentru persoanele în vârstă: cascada de prescriere. Br Med J 1997; 315: 1096-1099.
[15] Siebert S și colab. Lista Priscus din testul clinic. Practicabilitate și comparație cu listele internaționale PIM. Z Gerontol Geriatr 2012 24 mai [Epub înainte de tipărire].
[16] Van den Akker M și colab. Multimorbiditatea în practica generală: prevalența, incidența și factorii determinanți ai bolilor cronice și recurente care apar simultan. J Clin Epidemiol 1998; 51: 367-375.
[17] Wehling M. Terapia medicamentoasă la bătrânețe: prea mult și prea puțin, ce să faci? Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: 2289-2291.
[18] Wehling M. Cine îi protejează pe medici și pacienți de îndrumări? Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 2560-2561.
[19] Wehling M, Burkhardt H. Terapie medicamentoasă pentru vârstnici. Springer-Verlag, Heidelberg, ediția a II-a 2011.
[20] Polifarmacia ca o consecință a multimorbidității persoanelor în vârstă: terapie mai rațională prin noua clasificare FORTA? (Cererea WE 1184/15-1).