Forumul medical elvețian - pe scurt

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08358
Publicare: 14.08.2019
Forumul elvețian Med. 2019; 19 (3334): 527-530

Concentrează-te pe ... trombocitoză

Definiție/frecvență:

-> 400-450 × 10 9/l, care apar în aproximativ 2% din toți adulții peste 40 de ani

- Trombocitoză reactivă: boli inflamatorii, infecții, tumori maligne, deficit de fier

- Trombocitoză clonală: trombocitemie esențială (mutație JAK2 V61F), în contextul altor boli mieloproliferative

Istoric și statut:

- Dovezi pentru forme reactive, inclusiv splenectomie, postoperator? Simptome vasomotorii (cefalee, tulburări vizuale în forma clonală)? Tromboză și tendință crescută de sângerare (boala von Willebrand dobândită)? Hepatosplenomegalie?

Clarificări inițiale:

- Frotiu de sânge (reacție inflamatorie? Hipocromie/microcitoză? Corpul Howell-Jolly în hiposplenie? Trombocite uriașe în trombocitemie? Celule lacrimogene/leucoeritroblaste în mielofibroză? Eozinofile/leucocitoză bazofilă în policitemie?)

Nu a fost găsită nicio cauză?

- Malignitate ocultă? Consultație hematologică

ecran complet Frotiu de sânge pentru trombocitemie esențială cu o creștere clară a trombocitelor (albastru) (de Ed Uthman din Houston, TX, SUA [CC BY 2.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0), https: //commons.wikimedia. org/wiki/File: Essential_Thrombocythemia, _Peripheral_Blood_ (10189570483) .jpg). ecran complet Frotiu de sânge cu două trombocite uriașe; pentru comparație un trombocit normal pe marginea stângă a imaginii (de Bobjgalindo [CC BY-SA 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)], https://commons.wikimedia.org/wiki/File: Giant_platelets.JPG).

Practic relevant

Noi lianți de potasiu la pragul pregătirii practice

La pacienții cu boli renale cronice, există o adaptare remarcabilă pentru a preveni hiperkaliemia relevantă: creșterea secreției tubulare la nefroni supraviețuitori și creșterea excreției extrarenale (colon și glandele sudoripare). Cu toate acestea, hiperkaliemia apare adesea în diabet și sub terapie cu medicamente care inhibă axa renină-angiotensină-aldosteron. Adesea necesită o dietă mai puțin atractivă, diuretice de buclă suplimentare sau, de exemplu, o reducere a dozei nedorite din punct de vedere cardiovascular a inhibitorilor ECA/blocanților receptorilor de angiotensină (ARB). La mai mult de 700 de pacienți, un liant de potasiu (ciclosilicat de zirconiu, Lokelma® *) a reușit să mențină potasiul (din păcate neorbit) sub 5,1 mmol/l timp de 12 luni, în ciuda insuficienței renale și a continuării inhibitorilor ECA/ARB . Zirconiul leagă K + în schimb cu H +/Na +, în timp ce Patiromer (Veltassa®), aprobat în Elveția, leagă potasiul ca polimer. Ambii lianți de potasiu trebuie separați de câteva ore (dar, de obicei, doar o dată pe zi) de alte medicamente administrate oral. De obicei sunt bine tolerate. Greu de înghițit este (în prezent) doar prețul lor **.

* aprobat în UE, nu în CH

** 1 plic de Veltassa® (aprobat în CH) de 8,4 g costă aproximativ 20 CHF.

Un alt requiem pentru vitamina D.

În primul rând: rămâne de necontestat faptul că bolile cardiovasculare apar mai frecvent ca urmare a unui deficit manifest de vitamina D. Din nou, totuși, o meta-analiză a 21 de studii (4 dintre ele cu obiective cardiovasculare predefinite) arată că suplimentarea cu vitamina D timp de cel puțin 12 luni fără o deficiență preexistentă la 42.000 de subiecți testați comparativ cu tot atâtea subiecți tratați cu placebo (han ) nu duce la o reducere a evenimentelor cardiovasculare sau a mortalității din toate cauzele.

Munca de noapte și cancerul: după 12 ani este încă „doar” probabil

La fel ca în 2007, Agenția Internațională pentru Cercetarea Cancerului (IARC) a ajuns la concluzia în iunie 2019 că munca de noapte ar putea „probabil” să contribuie la dezvoltarea cancerului. Spre deosebire de dovezile la om, că din studiile pe animale ar trebui să fie „suficient”. Pentru explicația mecanicistă a acestei posibile acumulări, IARC oferă ștampilei „dovezi puternice”. Sunt discutate imunosupresia la șobolani, șoareci și hamsteri siberieni, precum și stimularea activității proliferative a celulelor, printre altele prin ritmul circadian perturbat.

Știri din biologie

De ce nefropatia diabetică poate duce la insuficiență renală terminală?

Nefropatia diabetică este una dintre complicațiile microvasculare ale diabetului zaharat. Inflamația cronică este văzută ca un factor important în progresia către eșecul terminal. Un studiu impresionant cu trei populații de pacienți (împreună mai mult de 500 de pacienți cu diabet de tip 1 și tip 2 din nord-estul Statelor Unite, așa-numita clinică Joslin și diabetul de tip 2 în rândul indienilor Pima [ în interiorul] n din sud-vestul SUA) arată acum că nu este „inflamația” în general, ci un tip specific al acesteia. Se caracterizează printr-o expresie crescută a unui grup de proteine inflamatorii (din „superfamilia” receptorilor TNF) care sunt probabil responsabili de această progresie. Ele nu sunt importante doar din punct de vedere etiologic, dar această „semnătură” (KRIS = „semnătură inflamatorie cu risc renal”) a proteinelor plasmatice este, de asemenea, predictivă a progresiei către stadiul terminal. Un număr de agenți terapeutici inhibă aceste proteine inflamatorii (de exemplu, inhibarea căii JAK1/2 de către baricitinib), dar până acum au fost utilizate doar în alte indicații. Va fi posibil, cu ajutorul lor, să reducem semnificativ incidența insuficienței renale terminale diabetice?

Nat Med. 2019, doi.org/10.1038/s41591-019-0415-5 (o prezentare generală poate fi găsită în: Nat Rev Nephrol. 2019, doi.org/10.1038/s41581-019-0157-0).

Încă merită citit

Caracteristicile unei infecții cu VSR

Prima descriere a pneumoniei de către așa-numitul RSV (virusul sincițial respirator, vezi ilustrația) vine de la Morris și colegii care au izolat virusul de cimpanzei. Virusul, cunoscut și sub denumirea de „agent cimpanzeu-coriză” (CCA), a infectat un asistent de laborator care avea grijă de cimpanzei [1]. Într-o perioadă de 18 luni, 667 de copii cu afecțiuni ale tractului respirator acut au fost tratați la Spitalul de Copii din Universitatea din Philadelphia. 17% au fost pozitivi pentru RSV și aproape toate cazurile au apărut într-o epidemie din februarie până în iunie a aceluiași an (1960) [2]. Aproximativ jumătate dintre copii au avut afecțiuni respiratorii inferioare severe (bronșiolită, pneumonie). Majoritatea pacienților observați aveau vârsta de mai puțin de 4 ani, interesant, nu s-au observat suprainfecții bacteriene [3].

Asta ne-a bucurat

Boală cu beneficii

Noi agoniști glucocorticoizi fără efecte secundare glucocorticoide?

Efectul antiinflamator al glucocorticoizilor este cunoscut de mai bine de 70 de ani, dar efectele lor secundare cu utilizare cronică sunt cunoscute de aproape atât de mult timp: atrofia pielii, osteoporoza, ficatul gras, diabetul de tip 2 și limitarea creșterii la copii. Grupul condus de Pierre Chambon (Strasbourg), biolog în vârstă de aproape 90 de ani, relatează că au separat efectul de efectele secundare. Efectele antiinflamatorii ale glucocorticoizilor sunt mediate de suprimarea (transrepresia indirectă) a genei receptorului glucocorticoid, efectele secundare descrise în principal prin activitatea crescută a genei (transactivare, vezi textul explicativ de mai jos). Prin manipularea moleculară, grupul a reușit pentru prima dată să sintetizeze doi analogi glucocorticoizi cu capacitatea de transrepresie indirectă (adică efecte antiinflamatorii păstrate). În același timp, acestor molecule le lipsește capacitatea de transactivare. În modelul șoarecilor, niciunul dintre efectele secundare clasice ale glucocorticoizilor nu a apărut în timpul tratamentului cu aceste substanțe!

Explicația transactivării și transrepresiei

După legarea de receptorul glucocorticoid (GR) de către glucocorticoizi (GK), complexul GK-GR poate interacționa cu ADN-ul și poate crește expresia genei prin transcripție crescută (transactivare). În cazul transrepresiei directe, complexul se leagă de o secvență de răspuns (element de răspuns) al secvenței inverse și inhibă expresia genelor. În transrepresia indirectă („legată”), complexul GK-GR interacționează și astfel inhibă un activator al genei glucocorticoide, de exemplu proteina NF-kB/activator AP1, de unde și adjectivul „indirect”. Cele trei efecte diferite asupra expresiei genetice sunt mediate de diferite structuri moleculare din cadrul complexului GK-GR.

Asta ne-a făcut mai puțin fericiți

Alternativă analgezică dezamăgitoare pentru artrozele genunchiului și șoldului

Analgezicele clasice, în special medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, aduc doar o ușurare nesatisfăcătoare multor pacienți cu artrită a articulațiilor mai mari. Factorul de creștere neuronală („factorul de creștere a nervilor” [NGF]) este exprimat în țesutul osos subcondral al articulațiilor artritice [1] și joacă un rol bine cunoscut în exacerbarea durerii, de exemplu în cursul osteoartritei activate („inflamate”). Aplicarea controlată cu placebo (aproape 700 de pacienți, 65% femei) a unui anticorp monoclonal (tanezumab) împotriva acestui mediator al durerii a dus la o reducere semnificativă statistic a durerii și la îmbunătățirea funcțională, dar ambele efecte au fost considerate clinic modeste [2]. Cu toate acestea, în grupul de tratament, au existat mai multe cazuri de progresie rapidă a osteoartritei și mai multe implantări de proteză. Prin urmare, eficacitatea și siguranța acestei abordări terapeutice rămân neclare.

De asemenea, observat

Rezistența la HIV, dar totuși a crescut mortalitatea?

Persoanele cu mutații ale uneia dintre proteinele receptorului HIV (CCR5-delta32) sunt relativ rezistente la infecția cu HIV. Mutația indusă artificial de foarfecele genetice (CRISPR) la făturile umane afectează, de asemenea, CCR5-delta32. Pe baza datelor online, această mutație * nu pare tehnic identică cu mutația naturală care apare predominant în Scandinavia/Anglia. O analiză a aproape 410.000 de indivizi din „Marea Britanie Biobancă” a constatat că o mutație homozigotă CCR5-delta32 a crescut mortalitatea generală a purtătorului cu 21% [1]! După cum sa raportat deja, CCR5 intact pare să aducă mesaje bune, rele și neclare: trăiești mai mult, dar ești susceptibil la HIV. CCR5 inhibă, de asemenea, plasticitatea neuronală (învățare!) Și restricționează (spre deosebire de mutația CCR5-delta32!) Recuperarea neurologică după insulte cerebrovasculare și leziuni traumatice ale creierului [2].

* Tehnica nu a fost publicată în niciun jurnal biomedical.

Prețul sedentarismului

Prima schimbare cunoscută de la nomadism (vânători și culegători) la sedentarism a avut loc pe teritoriul a ceea ce este acum Turcia acum 10.000 - 11.000 de ani. Ca parte a așa-numitei investigații bioarologice într-o așezare neolitică din Anatolia (existență între 7100 și 5950 de ani înainte de Hristos, vezi ilustrația), există indicii pentru schimbări importante în sănătatea și stilul de viață al locuitorilor. Conform acestui studiu, prețul sedentarismului a fost considerabil: susceptibilitate crescută la boli (probabil boli infecțioase), modificări masive în dietă (cereale, dietă bogată în carbohidrați), în termeni moderni, stresul densității atunci când locuiți într-un spațiu restrâns (datorită fertilității crescute) și creșterea „stresului” datorită muncii suplimentare masive ( Muncă pe teren și servicii comunitare) etc. Aceste schimbări par să fi fost reproduse în toate celelalte tranziții la viața sedentară.

ecran complet Çatalhöyük, la sud de orașul Konya, Turcia.

Bine de stiut

Nu toată albumina este creată la fel!

Determinarea albuminei în sânge se efectuează fie printr-o analiză cromogenă (bromocrezol verde sau purpuriu), fie cu o imunotestare. În timp ce acesta din urmă dovedește precipitarea albuminei după legarea anticorpilor turbidometric, cromogenii bromocrezol cu albumină la valori scăzute ale pH-ului in vitro formează un complex cu o schimbare de culoare cuantificabilă. Ambele metode au o sensibilitate, specificitate și reproductibilitate ridicate. Cu toate acestea, ele nu sunt direct comparabile între ele. Diferențele au fost atât de mari încât au rezultat din punct de vedere clinic alte diagnostice sau categorii de clasificare (și deci indicații terapeutice). Deci: utilizați întotdeauna aceeași metodă pentru același pacient. Dacă există diferențe inexplicabile, întrebați despre metodele de măsurare!

credite

Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/