Forumul medical elvețian - Profilaxia pre-expunere la HIV (PrEP)
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03004
Publicație: 27.06.2017
Elveția Med Forum 2017; 17 (2627): 579-582
Prof. Dr. med. Philip Tarr a, Dr. med. Emmanuelle Boffi El Amari b, David Haerry c, PD Dr. med. Jan Fehr d, prof. Dr. med. Alexandra Calmy e
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
o Boli infecțioase și igiena spitalului, Clinica Universitară Medicală, Spitalul Cantonal Baselland, Universitatea din Basel; b Médecine Interne et Maladies Infectieuses, Genève; c Consiliul pozitiv Elveția; d Clinica pentru Boli Infecțioase și Igiena Spitalului, Spitalul Universitar din Zurich, Universitatea din Zurich; e Service des Maladies Infectieuses, Hôpitaux Universitaires de Genève, Université de Genève
Deși profilaxia pre-expunere la HIV (PrEP) nu este încă aprobată în Elveția, este prescrisă și de medicii din această țară. În ciuda eficienței sale dovedite, PrEP este o chestiune de dezbatere, mai ales atunci când vine vorba despre cine ar trebui să i se prescrie.
Care este diferența dintre profilaxia expunerii post-HIV și pre-HIV?
Profesia medicală elvețiană cunoaște profilaxia post-expunere la HIV (PEP) de mulți ani: PEP este extrem de eficient în prevenirea infecției cu HIV dacă este utilizat rapid, dar nu mai târziu de 48 de ore după expunerea la riscuri în sectorul sănătății (vătămarea cu bățul acului) sau expunerea sexuală este pornit [1]. De regulă, PEP se referă la administrarea a trei medicamente HIV timp de 30 de zile.
Cu toate acestea, conceptul de profilaxie pre-expunere la HIV (PrEP) va fi nou pentru mulți medici. PrEP se referă la consumul regulat de medicamente HIV pentru a preveni infecția HIV de către persoanele cu expunere la HIV cu risc crescut care au dificultăți în utilizarea prezervativelor în mod constant cu schimbarea partenerului sexual. În primul rând, aceștia sunt bărbați care fac sex cu bărbați (HSH), precum și persoane transgender. O STD recentă, utilizarea unui HIV-PEP și sexul anal neprotejat cu mai mult de doi parteneri diferiți în ultimele șase luni indică un risc crescut de a contracta HIV.
PrEP descrie în prezent combinația dublă tenirovir/emtricitabină HIV antiretrovirală (Truvada®). Poate fi administrat zilnic sau intermitent (înainte și după expunerea la risc).
În cele ce urmează prezentăm două studii de caz curente PrEP din Elveția.
PrEP: primul studiu de caz
Domnul L. trăiește într-un parteneriat înregistrat. El îl vizitează pe infecciolog pentru că a dezvoltat temeri puternice de când soțul său a contractat HIV anul anterior. Domnul L. practică sexul anal receptiv fără prezervativ aproximativ o dată pe lună. Nu îi cunoaște pe cei mai mulți parteneri pe nume. Domnul L. ar dori ca infectiologul să îi prescrie un PrEP. Acum un an a avut gonoree. Testele anterioare pentru HIV au fost întotdeauna negative. Domnul L. suferă foarte mult de teama că va fi infectat în curând cu HIV. Infectiologul are câteva conversații lungi cu domnul L. și îi prescrie Truvada ®. Domnul L. vine la un control la fiecare trei luni și nu are efecte secundare asupra medicamentului, cu excepția unei scăderi eGFR de la 95 la 75 ml/min. Doi ani mai târziu, temerile domnului L. au scăzut semnificativ. Prin urmare, el descrie costurile PrEP ca fiind o investiție excelentă și în niciun caz nu dorește să oprească din nou PrEP.
PrEP: al doilea studiu de caz
Domnul P. este farmacist și are o relație stabilă cu un partener seropozitiv de peste 20 de ani și primește terapie eficientă pentru HIV. Cuplul își permite unele libertăți în termeni sexuali. Locuiești la țară. Vacanțele obișnuite în Gran Canaria, precum și croaziere gay ocazionale și excursii în oraș cu petreceri în rândul persoanelor cu aceeași idee au devenit ferm stabilite. În cadrul relației, cuplul este neprotejat. Domnul P. este încă astăzi seropozitiv. Pentru el, călătoriile și aventurile cu partenerul său sunt pe de o parte îmbogățitoare, pe de altă parte o povară mare. Adesea sunt implicate alcool sau alte substanțe, iar viața sexuală a cuplului este abia tabu. În consultare cu medicul partenerului său, domnul P. ia un PrEP de trei ani în vacanțe și petreceri în străinătate. Începe cu două zile înainte de plecare și se oprește la două zile după întoarcerea acasă. De atunci, domnul P. a fost mult mai relaxat și în niciun caz nu vrea să se descurce fără PrEP.
Este aprobat PrEP în Elveția?
Autoritatea de reglementare americană FDA a aprobat Truvada® pentru PrEP încă din 2012 [2]. Autoritățile americane de control al sănătății CDC (2014), European AIDS Society EACS (2015) și OMS (tot 2015) recomandă PrEP cu cea mai înaltă recomandare posibilă (IA) [3, 4], deoarece PrEP reprezintă un HIV extrem de eficient Agenția Europeană a Medicamentului (EMA) a emis o recomandare pe 22 iulie 2016 [5].
Truvada® nu este aprobat pentru PrEP în Elveția. Comisia Federală pentru Sănătate Sexuală (EKSG) a publicat un articol despre PrEP în buletinul Oficiului Federal al Sănătății Publice (FOPH) din 25 ianuarie 2016 [6]. În Elveția, PrEP este în prezent încă „off-label” („utilizare off-label” a Truvada®); prin urmare, conform BAG, medicul prescriptor PrEP este „... răspunzător pentru orice efecte secundare care pot apărea” [6]. Aceasta include cerința de a furniza pacienților informații deosebit de detaliate și de a obține consimțământul acestora.
În general, dacă nu există boli preexistente, cum ar fi insuficiența renală și dacă este preluată pe o perioadă de timp definită, PrEP are puține efecte secundare [7]. În plus, există numeroase alte medicamente în Elveția cărora li se prescrie „off-label” în fiecare zi în cabinetele medicale. Practicantul are astfel experiența necesară pentru a prescrie medicamente „off-label”.
Aveți întotdeauna nevoie de PrEP atunci când faceți sex cu persoane seropozitive?
Persoanele HIV-negative care au relații sexuale cu o persoană HIV-pozitivă pe terapie antiretrovirală eficientă (ART) nu au nevoie de PrEP. Acest lucru se datorează faptului că persoanele seropozitive nu mai sunt contagioase din punct de vedere sexual în temeiul ART eficient, conform recomandărilor elvețiene oficiale (așa-numita „Declarație elvețiană” din 2008 a Comisiei federale pentru problemele SIDA de atunci) [8]. Riscul de transmitere a HIV este redus în mod eficient prin utilizarea ART la partenerul HIV-pozitiv, iar PrEP nu este indicat la partenerul HIV-negativ.
Cât de eficient este PrEP?
Astăzi există date convingătoare despre eficacitatea PrEP la persoanele cu risc crescut de infecție cu HIV [9]. Cu MSM motivat (consum regulat de medicamente), PrEP este mai eficient de 90%. În studii de amploare, de exemplu, nicio persoană nu a fost infectată cu HIV dacă nivelul sângelui a arătat concentrații terapeutice care au corespuns consumului de tenofovir/emtricitabină în cel puțin patru zile din șapte pe săptămână (interval de încredere de 95%, 0-1,1 posibile infecții cu HIV pe săptămână 100 de ani-persoană [10, 11]). Un PrEP protejează eficient împotriva infecției cu HIV dacă îl luați - toată lumea este de acord cu asta. Prin urmare, asigurarea aderenței medicamentului la PrEP prin discuții regulate este esențială, chiar înainte de prescripția inițială.
PrEP trebuie administrat zilnic, chiar și în zilele fără sex?
Conceptul de consum de PrEP „bazat pe risc” pare să câștige din ce în ce mai mult teren. În studiul de pionierat IperGay [13], un regim intermitent de PrEP a fost la fel de eficient ca aportul zilnic în alte studii: 2 pastile Truvada®, cu 2–24 ore înainte de sexul cu risc, urmate de 1 pastilă la fiecare 24 de ore pe durata potențialului HIV Expunere și timp de 48 de ore după ultimul sex cu risc.
Cum se desfășoară efectiv un PrEP?
Doar medicii cu experiență în boli cu transmitere sexuală (BTS)/medicamentul HIV ar trebui să prescrie PrEP. De exemplu, majoritatea orelor de consultare cu HIV în spitalele universitare și alte centre de referință HIV pot sfătui pacienții și le pot urmări îndeaproape în cadrul PrEP. Câteva puncte importante sunt tabelate în articolul despre PrEP din buletinul BAG din 25 ianuarie 2016 [6].
Ar trebui prescris un PrEP pentru sexul protejat?
Toate recomandările internaționale și elvețiene privind PrEP sunt de acord: PrEP trebuie prescris ca parte a unui „pachet de prevenire a HIV” combinat. Aceasta include explorarea regulată și detaliată a comportamentului cu risc de HIV și promovarea motivației pentru reducerea riscului de infecție cu HIV. În special, utilizarea prezervativului ar trebui abordată în mod explicit ca o metodă foarte eficientă și dovedită pentru reducerea riscului de infecție cu HIV.
PrEP nu induce mai mult sex și duce la mai multe boli cu transmitere sexuală?
Teama că aportul de PrEP ar putea duce la o creștere a comportamentului de risc sexual și, astfel, la mai multe boli cu transmitere sexuală și, eventual, și mai multe infecții cu HIV (așa-numita „compensare a riscului”) nu a putut fi confirmată în studiile clinice de mari dimensiuni ale PrEP [10, 11, 13]. Tema bolilor cu transmitere sexuală ar trebui discutată cu pacientul.
Beneficiile PrEP merg mai departe decât prevenirea infecției cu HIV?
Recent, un alt beneficiu al PrEP a fost din ce în ce mai discutat: potențialul de a permite sexualitatea fără frică [14]. Acest potențial pare să fie comparabil cu efectul „Declarației elvețiene” din 2008. Deoarece frica de a contracta HIV chiar și în timpul sexului protejat este adâncă la mulți bărbați homosexuali, în special la cei care au experimentat primii ani ai epidemiei de HIV. . Prezervativele pot exploda, pot aluneca în timpul relațiilor de dragoste sau puteți uita să le luați cu voi. Mulți oameni se gândesc la prezervative atunci când sunt sub influența alcoolului, a drogurilor sau a iubirii. Pentru mulți oameni aceasta este o provocare. Aceste temeri pot fi contracarate eficient prin utilizarea PrEP, deoarece decizia pentru PrEP este luată în mod sobru, cu un cap clar.
PrEP-ul este plătit de compania de asigurări de sănătate?
În prezent, treizeci de tablete Truvada® costă 900 CHF pe lună (preț audiență). Este posibil ca acest preț să scadă cu peste 50% în câțiva ani, când tenofovirul/emtricitabina generică intră pe piață.
În SUA, numeroși asigurători de sănătate privați acoperă costurile Truvada®, iar utilizarea PrEP a crescut semnificativ în SUA în ultimii doi ani [14]. În Franța, Belgia, Norvegia, Scoția, Israel și Luxemburg, sistemele de sănătate publică acoperă costurile PrEP. În Elveția, costul PrEP nu este în prezent un beneficiu de asigurare medicală obligatorie în temeiul Legii privind asigurările de sănătate. Unii comentatori susțin că acest lucru nu este nici măcar necesar, deoarece sunt deja disponibile metode eficiente de prevenire a HIV (prezervative). Interesant este faptul că Curtea Supremă Britanică a decis în sens opus în august 2016, și anume că Serviciul Național de Sănătate Britanic (NHS) ar trebui, în principiu, să își asume costurile PrEP. Motivul: finanțarea PrEP nu ar trebui comparată cu alte măsuri preventive, ci cu alternativa reală, și anume finanțarea (prescrisă legal) a terapiei medicamentoase pe tot parcursul vieții pentru noile infecții cu HIV care ar fi putut fi prevenite de PrEP [15]. Acum, NHS Anglia va pune la dispoziție PrEP pentru cel puțin 10.000 de participanți pe parcursul a trei ani, ca parte a unui studiu clinic [16].
Actuala strategie elvețiană de finanțare PrEP (pacientul se plătește singur) ar trebui reevaluată de îndată ce prețul Truvada® a scăzut semnificativ sau când noi medicamente eficiente intră pe piață.
De ce PrEP are sens și în Elveția?
Există din ce în ce mai mulți medici în Elveția care prescriu PrEP. În ciuda eficienței sale dovedite, PrEP dă naștere la discuții controversate, mai ales atunci când se ia în considerare cine ar trebui să i se prescrie. Populația cu cel mai mare risc de infecție cu HIV este cel mai probabil să intre în discuție. Ne amintim din nou „Declarația elvețiană” din 2008 [8], cu care Elveția a preluat un rol de pionierat și a provocat o schimbare de paradigmă în întreaga lume: că pacienții cu HIV nu mai pot infecta alte persoane cu terapie antiretrovirală eficientă au devenit rapid evidente în Elveția ca argument pentru persoanele cu HIV pentru a începe terapia antiretrovirală devreme. Terapia rapidă pentru persoanele cu HIV este, prin urmare, un mijloc de prevenire foarte eficient, dar au fost necesare ceva timp și câteva studii mai ample pentru ca cunoștințele să obțină acceptul internațional [12]. Mulți oameni cu HIV și-au găsit drumul înapoi către o viață sexuală fără frică de la „Declarația elvețiană”.
Ar putea PrEP să conducă și la o schimbare de paradigmă? Credem că da, dacă credeți că utilizarea acestei noi metode este progresivă. PrEP este o extensie eficientă a instrumentelor de prevenire existente. Este atât de valoros, deoarece se adresează în mod specific acelor grupuri de bărbați homosexuali care sunt dificil sau inadecvat de atins prin mesaje tradiționale de prevenire. Poate însoți o fază turbulentă a vieții, de exemplu la ieșire sau după o separare, sau poate fi folosit foarte specific atunci când bărbații se întâlnesc pentru o perioadă scurtă de timp, într-un weekend de petrecere în străinătate, în timpul vacanței sau dintr-o situație specială de viață expuneți un risc mai mare.
Cel mai important lucru pentru practică
• Profilaxia pre-expunere la HIV (PrEP) oferă o protecție eficientă împotriva infecției cu HIV.
• PrEP este indicat în primul rând persoanelor cu risc crescut de infecție cu HIV care au dificultăți în utilizarea constantă a prezervativelor cu schimbarea partenerilor sexuali (în special bărbații care au relații sexuale neprotejate cu mai mulți parteneri bărbați).
• Prin PrEP înțelegem de obicei administrarea combinației bidirecționale tenofovir/emtricitabină (Truvada ®).
• PrEP nu este indicat pentru persoanele cu HIV-negative care fac sex cu cineva despre care se știe că sunt HIV-pozitivi și care urmează un tratament antiretroviral eficient (ART). Pentru că acești oameni nu sunt contagioși sexual.
• Doar medicii cu o vastă experiență în medicina HIV și bolile venerice ar trebui să prescrie PrEP; Este importantă îngrijirea regulată a pacientului (testul HIV cel puțin o dată la 3 luni, funcția rinichilor, căutarea bolilor cu transmitere sexuală); Trebuie să aveți un test HIV negativ de generația a patra, fără expunere recentă la HIV, înainte de a prescrie PrEP
• Utilizarea PrEP este în prezent o rețetă „off-label” - pacientul trebuie informat în detaliu.
• Costurile pentru un PrEP nu sunt acoperite de asigurările de sănătate din Elveția (prețul actual al audienței Truvada ®: 900 CHF pentru 30 de tablete).
Declarație de divulgare
Autorii au fost membri ai Grupului de lucru 1 (clinică și terapie) al Comisiei federale pentru sănătate sexuală (EKSG) și au fost implicați în elaborarea recomandărilor pentru PrEP, care au fost publicate în buletinul BAG [6]. Conținutul acestui articol SMF reprezintă considerațiile personale ale autorilor și nu neapărat poziția oficială a OFSP. AC a declarat o „subvenție de călătorie” de la Galaad (2017), precum și o „subvenție educațională nerestricționată” anuală pentru departamentul HIV al Spitalului Universitar din Geneva.
credite
Foto cap: CDC/A. Harrison, P. Feorino; E. L. Palmer (virusul imunodeficienței umane (HIV), co-cultivat cu limfocite umane.)
Adresa de corespondenta
Prof. Dr. med. Philip Tarr
Clinica Universității Medicale și
Infectiologie/igiena spitalului
Spitalul Cantonal Baselland
Universitatea din Basel
CH-4101 Bruderholz
philip.tarr [la] unibas.ch
literatură
1 Comisia Federală pentru Sănătate Sexuală. Profilaxia post-expunere (PEP) a HIV în afara domeniului medical. Elveția Med Forum. 2014; 14: 151-3.
2 Administrația americană pentru alimente și medicamente FDA. Anunțuri de presă - FDA aprobă primul medicament pentru reducerea riscului de infecție HIV dobândită sexual. Disponibil la: https://wayback.archive-it.org/7993/20170112032741/http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm312210.htm.
3 Organizația Mondială a Sănătății. CINE | Liniile directoare consolidate privind prevenirea, diagnosticul, tratamentul și îngrijirea HIV pentru populațiile cheie. OMS 2014; Disponibil la: www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations/en/.
4 Serviciul de sănătate publică din SUA. Profilaxie pre-expunere pentru prevenirea infecției cu HIV în Statele Unite - 2014. Un ghid de practică clinică. Disponibil la: www.cdc.gov/hiv/pdf/PrEPguidelines2014.pdf. Accesat la 17 august 2015.
5 Agenția Europeană pentru Medicamente EMA. Primul medicament pentru profilaxia pre-expunere la HIV recomandat pentru aprobare în UE. 2016. Disponibil la: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2016/07/news_detail_002578.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1. Accesat la 15 septembrie 2016.
6 Comisia Federală pentru Sănătate Sexuală. Recomandări ale Comisiei federale pentru sănătate sexuală (EKSG) privind profilaxia pre-expunere la HIV (PrEP) în Elveția. Buletin BAG. 2016;: 77-9.
7 Mugwanya K, Baeten J, Celum C și colab. Risc scăzut de disfuncție tubulară proximală asociat cu profilaxia de emtricitabină-tenofovir disoproxil fumarat Preexposure la bărbați și femei. J Infect Dis. 2016;: jiw125.
8 Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. Persoanele infectate cu HIV fără alte boli cu transmitere sexuală nu sunt infecțioase sexual cu o terapie antiretrovirală eficientă. Ziarul medical elvețian. 2008: 165-9.
9 Fonner VA, Dalglish SL, Kennedy CE și colab. Eficacitatea și siguranța profilaxiei orale de pre-expunere la HIV pentru toate populațiile. SIDA. 2016; 30: 1973-83.
10 Grant RM, Anderson PL, McMahan V și colab. Adoptarea profilaxiei pre-expunere, practicile sexuale și incidența HIV la bărbați și femei transgender care fac sex cu bărbați: un studiu de cohortă. Lancet Infect Dis. 2014; 14: 820-9.
11 McCormack S, Dunn DT, Desai M și colab. Profilaxia pre-expunere pentru a preveni achiziția infecției cu HIV-1 (MÂNDRĂ): eficacitatea rezultă din faza pilot a unui studiu randomizat pragmatic deschis. Lancet. 2015; 387: 57-60.
12 Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, și colab. Terapia antiretrovirală pentru prevenirea transmiterii HIV-1. N Engl J Med. 2016; 375: 830-9.
13 Molina J-M, Capitant C, Spire B și colab. Profilaxia la expunere la cerere la bărbații cu risc crescut de infecție cu HIV-1. N Engl J Med. 2015; 373: 2237-46.
14 Grant RM, Koester KA. Ce își doresc oamenii de la sex și profilaxia preexpoziției. opinia actuală în HIV și SIDA. 2016; 11: 3-9.
15 The Lancet Hiv. Este timpul ca NHS Anglia să-și asume responsabilitatea pentru PrEP. Lancet HIV. 2016; 3: e397.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/