GERD - boala de reflux gastroesofagian, cauzează arsuri la stomac
Boala de reflux gastroesofagian GERD este un reflux excesiv de suc gastric în esofag - arsurile la stomac și insuficiența acidă sunt simptome tipice.
Boala de reflux gastroesofagian (GERD) cu arsuri la stomac agonizante a apărut mult mai frecvent în cele mai multe țări industrializate în ultimele decenii. Studii epidemiologice de amploare arată că aproximativ 20% dintre adulți suferă în mod regulat de simptome de reflux. Acest lucru duce adesea la o reducere semnificativă a calității vieții. Simptomul tipic GERD este arsurile la stomac. Acest lucru se întâmplă de obicei la 30 până la 60 de minute după mese și la culcare.
Numerele statistice pot fi utilizate doar ca estimări aproximative. Studiile de bază înregistrează de obicei doar prezența simptomelor de reflux prin autoevaluare de către pacient. Și, de obicei, nu exista o definiție standardizată a GERD. Motivul pentru care GERD apare mai des se explică în general prin stilul de viață schimbat (vezi mai jos).
Dezvoltarea GERD
Cauza GERD este în mare parte multifactorială, dar tulburările de motilitate ale sfincterului esofagian inferior - „tulburări de relaxare tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior” - reprezintă cel mai important patomecanism.
Alți factori care contribuie la patogeneza GERD sunt: reducerea peristaltismului în esofag, hernia hiatală, obezitatea, golirea gastrică întârziată, afectarea funcției sfincterului esofagian inferior datorită medicamentelor etc.
Arsuri la stomac și alte simptome ale bolii de reflux GERD
Simptomele tipice ale GERD includ arsuri la stomac, regurgitare acidă și regurgitare a conținutului stomacului. Refluxul gastroesofagian duce doar la inflamație în segmentul esofagian distal la aproximativ 20% până la 50% din toți pacienții cu simptome clinice tipice, astfel încât esofagita de reflux endoscopic (eroz reflux disease; ERD) este tangibil.
La restul pacienților, gastroscopia a fost normală, în special nu au fost găsite eroziuni esofagiene tipice esofagitei de reflux.
GERD care nu duce la esofagita de reflux se mai numește boala de reflux NERD (pe eroz reflux disease). Interesant este faptul că studii ample au arătat că există doar o corelație foarte slabă între intensitatea simptomelor clinice percepute de pacient și severitatea modificărilor inflamatorii din esofag. Aceasta înseamnă că, pe baze clinice, nu există nicio distincție între ERD și NERD.
Complicații și simptome atipice
Ca complicații ale GERD, sângerarea, stenoza și esofagul Barrett pot apărea în esofag. Stenozele pot provoca tulburări ale deglutiției și pot face necesară repetarea sau dilatarea endoscopică - în cazuri individuale, terapia chirurgicală -. Problema esofagului Barrett este discutată mai jos.
Cu toate acestea, GERD nu duce întotdeauna la simptomele clinice tipice menționate mai sus, dar poate provoca și simptome extraesofagiene „atipice”, care sunt rezumate în Tabelul 1.
Când se clarifică imaginile clinice enumerate în Tabelul 1, GERD ar trebui să fie întotdeauna inclusă în considerațiile de diagnostic diferențial.
Rezolvarea diagnosticului
Practic, ar fi de dorit să se efectueze o gastroscopie la fiecare pacient cu simptome de reflux. Deoarece acest lucru ar putea determina severitatea bolii și ar putea exclude prezența esofagului Barrett.
Cu toate acestea, deoarece un număr mare de oameni din populație suferă de simptome GERD, această strategie este nerealistă. Nici nu este chiar justificat. Deoarece nu există studii care să arate că acest lucru duce la o îmbunătățire clinică semnificativă.
La pacienții fără simptome de alarmă, cum ar fi disfagie, scădere în greutate, sângerări sau anemie, este permisă renunțarea inițială la gastroscopie. Și, în schimb, începeți o terapie de test cu un inhibitor al pompei de protoni (PPI) într-o doză standard. Acest lucru are loc pe o perioadă de 2 până la 4 săptămâni.
Dacă terapia PPI face ca simptomele de reflux să dispară rapid, atunci se poate face retrospectiv diagnosticul bolii de reflux gastroesofagian.
Pacienții care nu sunt liberi de simptome după o astfel de terapie de probă, pacienții la care simptomele există de foarte mult timp sau la care simptomele se repetă după o terapie reușită, precum și pacienții cu simptomele de alarmă menționate (a se vedea mai sus) trebuie să fie direcționați imediat la gastroscopie.
Trebuie remarcat faptul că alte afecțiuni, cum ar fi esofagita eozinofilă sau acalazia, pot provoca simptome similare cu GERD. Dacă se suspectează una dintre aceste boli, ar trebui, de asemenea, să se clarifice în continuare.
În cazurile clinice neclare (în special cu simptome extraesofagiene - vezi Tabelul 1 - dacă se demonstrează că simptomele clinice existente sunt de fapt cauzate de GERD), diagnosticul de GERD poate fi confirmat prin intermediul metricei pH-ului de 24 de ore.
Studiile au arătat că simptomele GERD nu sunt întotdeauna cauzate de refluxul acid, dar că refluxul neutru sau alcalin poate declanșa și simptome la unii pacienți. Un astfel de reflux neacid nu este înregistrat cu metrica convențională de pH. Cu ajutorul metodei moderne de măsurare a impedanței, totuși, poate fi detectat și refluxul neutru sau alcalin.
Tratați boala de reflux gastroesofagian
În principiu, există două concepte terapeutice disponibile pentru GERD. Pe de o parte, există o terapie conservatoare cu medicamente care suprimă acidul, cum ar fi antiacide, inhibitori ai pompei de protoni și blocanți H2. Pe de altă parte, există terapie chirurgicală folosind fundoplicare laparoscopică. În plus, procedurile endoscopice moderne încep să se stabilească.
Fiecare tratament trebuie să însoțească pacientul cu o schimbare a stilului de viață. Dacă este posibil, substanțele care favorizează refluxul trebuie evitate în timpul co-medicamentării.
Schimbați stilul de viață
Fumatul și obezitatea (obezitatea) sunt factori de risc importanți pentru arsurile la stomac și GERD. Prin urmare, medicii ar trebui să recomande persoanelor afectate pierderea în greutate și renunțarea la fumat.
Ar trebui evitate alimentele care promovează apariția refluxului, cum ar fi cafeaua, alcoolul, ciocolata sau alimentele grase. Nu vă întindeți timp de 2 până la 3 ore după ce ați mâncat. Din cauza forței gravitaționale, arsurile la stomac și simptomele bolii de reflux GERD sunt mai susceptibile să apară atunci când stați culcat decât atunci când stați în picioare sau așezat.
Mesele târzii trebuie evitate și se recomandă distribuirea alimentelor pe mai multe mese mici.
Medicamente care favorizează boala de reflux gastroesofagian
Numeroase medicamente - cum ar fi blocantele canalelor de calciu - pot promova apariția refluxului gastroesofagian prin afectarea funcției sfincterului esofagian inferior. Prin urmare, la toți pacienții cu GERD, medicul ar trebui să revizuiască în mod critic medicația actuală. Și, dacă este posibil, medicamentele care promovează boala de reflux trebuie înlocuite cu medicamente care nu afectează sfincterul esofagian inferior.
Medicamente pentru GERD - pentru boala de reflux gastroesofagian
În prezent nu este posibilă normalizarea funcției afectate a sfincterului esofagian inferior cu medicamente. Boala de reflux gastroesofagian este tratată cu substanțe care supresează acidul.
Numeroase studii - inclusiv o meta-analiză amplă care a inclus 136 de studii randomizate cu peste 35.000 de pacienți - au arătat în mod clar că inhibitorii pompei de protoni sunt net superiori blocanților H2 în tratamentul GERD. În gestionarea GERD, trebuie făcută o distincție între terapia acută și prevenirea recidivelor (sau menținerea remisiunii).
Terapie acută pentru GERD
Prin Cadou de unu Inhibitori ai pompei de protoni se poate realiza un control rapid al simptomelor la aproape toți pacienții. În plus, orice esofagită de reflux care poate fi prezentă poate fi vindecată. Toate acestea îmbunătățesc calitatea vieții.
Ca parte a terapiei acute, a Inhibitori ai pompei de protoni în Doza standard peste 8 săptămâni administrat. În esofagita de reflux severă sau dacă răspunsul este nesatisfăcător, poate fi necesară creșterea dozei (de exemplu, o doză standard dimineața și seara) și/sau prelungirea duratei terapiei.
Diferențele de eficacitate între inhibitorii individuali ai pompei de protoni sunt doar foarte mici. Prin urmare, pentru majoritatea pacienților este relativ irelevant ce inhibitor de pompă de protoni primesc.
Experiența clinică arată, totuși, că există pacienți care pot asigura în mod credibil că tolerează foarte bine inhibitorii individuali ai pompei de protoni, în timp ce răspund la alte efecte secundare, cum ar fi diareea, flatulența sau greața.
Practic, cauza este complet neclară de ce unii pacienți tolerează mai bine inhibitorii individuali ai pompei de protoni decât alții. Pentru a face acest lucru, trebuie să luăm în serios observațiile pacientului.
Dacă răspunsul la terapia PPI este nesatisfăcător, se poate lua în considerare, pe lângă inhibitorul pompei de protoni, un blocant H2 înainte de culcare a administra. Studiile au arătat că seara Administrarea blocantului H2 previne în mod eficient progresele acide nocturne.
Cu toate acestea, valoarea măsurii este controversată, deoarece se știe că blocanții H2 duc la tahifilaxie. A apare succes pe termen lung prin acordarea blocantului H2 seara ca foarte improbabil.
Preveniți boala de reflux gastroesofagian, evitați arsurile la stomac și recidivele în GERD
Problema cu terapia GERD pentru boala de reflux este că o doză suficient de mare de IPP poate vindeca practic toată esofagita de reflux. Dar că există o probabilitate foarte mare de recidivă în primul an. Prin urmare, pacienții trebuie să urmărească, în general, tratamentul acut al terapiei de întreținere.
Majoritatea pacienților pot evita recurența cu jumătate din doza de terapie acută. Conceptul de așa-numita terapie „la cerere” s-a dovedit a fi o alternativă eficientă și ieftină la terapia pe termen lung.
În special la pacienții cu NERD și la pacienții cu esofagită ușoară de reflux. Terapia „la cerere” înseamnă că pacientul își ia IPP numai atunci când apar simptome ale bolii de reflux, cum ar fi arsurile la stomac.
Esofagul lui Barrett
Esofagul lui Barrett este atunci când epiteliul scuamos din esofagul distal este înlocuit cu epiteliul columnar ca urmare a GERD. Pacienții cu esofag Barrett prezintă un risc crescut de a dezvolta adenocarcinom esofagian, dar incidența este semnificativ mai mică decât se credea anterior: în prezent se estimează că incidența anuală a adenocarcinomului la pacienții cu esofag Barrett este de 0,5%.
Boala de reflux gastroesofagian cu arsuri la stomac ca cel mai important simptom a crescut semnificativ în ultimele decenii. Acest lucru este responsabil pentru faptul că incidența adenocarcinomului esofagului a crescut de 2 până la 6 ori în aceeași perioadă.
Supresia acidă pe termen lung mărește gradul de diferențiere a epiteliului Barrett la pacienții cu esofag Barrett. Și, în același timp, rata de proliferare scade.
Nu s-a dovedit în mod concludent dacă terapia pe termen lung cu IPP în esofagul Barrett poate reduce riscul de a dezvolta carcinom esofagian. În orice caz, nu există studii în acest sens. În ciuda lipsei unor astfel de studii, mulți medici încă recomandă pacienților să urmeze o terapie pe termen lung cu IPP.
Literatură:
Scarpignato C, Sloan JA, Wang DH, Hunt RH. Farmacologie gastro-intestinală: sfaturi practice pentru esofagolog [publicat online înainte de tipărire, 21 august 2020]. Ann N Y Acad Sci. 2020; 10.1111/nyas.14447. doi: 10.1111/nyas.14447
Catiele Antunes; Sean A. Curtis. Boala de reflux gastroesofagian. Ultima actualizare: 8 iulie 2020. StatPearls [Internet].
Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, Pandolfino JE, Roman S, Gyawali CP; Grupul internațional de lucru pentru tulburările motilității și funcției gastrointestinale. Document de consens al experților: Progrese în evaluarea fiziologică și diagnosticarea GERD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 noiembrie; 14 (11): 665-676. doi: 10.1038/nrgastro.2017.130. Epub 2017 27 sept.